Алла Михайловна Шевченко — врач высшей категории, кардиолог, терапевт, FESC
Кардиологический Конгресс в Барселоне привлек более десятки тысяч делегатов из более чем 140 стран мира — не только европейского региона, но и стран Африки и Азии. Проходил он в течении 5 дней: с 26 по 30 августа.
Было проведено около 500 экспертных сессий, выводы которых способствуют продвижению кардиоваскулярной медицины мира, демонстрировались многочисленные стендовые доклады, на высоком уровне представлялись последние разработки фармакологической индустрии и инженерных технологий.
Все темы были разбиты на 9 крупных разделов. Среди обсуждаемых вопросов были и уникальные для кардиологии. Это, например, кардиологическая клеточная биология, сосудистая биология, генетика и генная терапия.
Также были представлены многочисленные сессии, касающиеся интервенционной кардиологии, ведь в этом году отмечается сорокалетний юбилей с первого выполненного стентирования. Было много сессий по визуализации: МРТ и КТ сердца, использование оптической когерентной томографии, с помощью которой можно дифференцировать эрозию и разрыв бляшки, не назначая инвазивную диагностику.
Также были сессии, посвященные острому коронарному синдрому, сердечно-сосудистой хирургии, артериальной гипертензии, диабету и метаболическому синдрому, аритмиям, заболеваниям периферических сосудов, болезням клапанов, хронической и острой сердечной недостаточности, легочной гипертензии, спортивной медицине, болезням сердца на фоне беременности.
На конгрессе были утверждены четыре новых гайдлайна, посвященных принципам ведения двойной антитромбоцитарной терапии, рекомендациям по ведению пациентов с клапанными пороками, заболеваниями периферических сосудов и острым инфарктом миокарда.
На Конгрессе одновременно работало 9 городков огромного выставочного комплекса «Фира Барселона»
Самые интересные исследования и вопросы Конгресса
Поднималась тема воспаления и связь с сердечно-сосудистыми событиями. Завершилось исследование CANTOS, где была доказана ключевая роль в поддержании воспаления интерлейкином 1 (IL-1), который активируется на фоне воспаления. Было заявлено о разработке моноклонального антитела против IL-1 (КANAKINUMAB, Анакимра), которое связывает и нейтрализует его биологическую активность. Доложил об этом исследовании CANTOS Пол Ридкер, профессор Гарвардской медицинской школы.
В течение четырех лет пациентам с хроническим системным воспалением 1 раз в три месяца вводили разные дозы этого препарата (50, 150 и 300 мг). Первичная конечная точка (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), рак и инфекционные заболевания были существенно меньше в группе получавших терапию. Максимальные результаты были на максимальной дозе препарата. Канакинумаб одобрен в США.
Закончилось масштабное многолетнее исследование, посвященное ингибиторам СЕТР, транспортным белкам для эфиров холестерина.
Было доказано, что снижение сердечно-сосудистого риска связано ни с чем-нибудь, а с уровнем аполипопротеина В — это основная составляющая самых агрессивных фракций холестерина.
Были выявлены гены, кодирующие эти транспортные белки. Открытие ингибитора белка-АНАЦЕТРАПИБ (исследование REVEAL) позволит решить нерешаемую до этого проблему — поднять уровень ЛПВП, так называемого хорошего холестерина, более чем в 2 раза, и понизить уровень ЛПНП на 40% (согласно исследованию). В группе пациентов, принимавших АНАЦЕТРАПИБ, значительно реже наблюдали развитие инсульта, инфаркта, сердечно-сосудистой смерти. Кроме того, у них снижалась необходимость в проведении коронарной ангиопластики.
В исследовании не были выявлены признаки нарушения функции печени и миопатии, нарушений, нередко осложняющих терапию статинами. Авторы исследования заметили, что прием анацетрапиба позволил достичь уровней ЛПВП и ЛПНП, которые расценивались как недостижимые при условии использования стандартной гиполипидемической терапии.
Свое продолжение получила тема прошлого года, когда на конгрессе в Риме было заявлено об открытии нового класса препаратов — моноклонального антитела к белку PCSK9. Данный белок блокирует рецепторы к липопротеидам низкой плотности, что способствует снижению функции печеночной ткани по выведению липопротеинов, в крови увеличивается уровень холестерина. Сегодня прошлогоднее открытие — рабочая практика, помогающая нормализовать сложные и, как правило, генетически обусловленные нарушения липидного обмена. Данные препараты вводятся подкожно дважды в месяц на фоне параллельного приема статинов.
Продолжается II фаза испытания нового препарата Inclisiran, который «выключает» синтез PCSK9 в печени, снижает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL) на срок до одного года у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Двухкратный (с интервалом в 3 месяца) прием препарата вызвал снижение уровней холестерина ЛПНП почти вполовину. Постепенный обратный рост со скоростью 2-3% в месяц возвращал к исходному уровню к 18-21 месяцу. Вот такие грандиозные разработки.
Большой интерес в кардиологическом мире вызвал доклад доктора Дехган из университета Макмастера (Гамильтон, Канада). В исследовании приняли участие более 135 тысяч человек с пяти континентов на протяжении семи лет. Ранее существовали предписания в ограничении насыщенных жиров и в предпочтении полиненасыщенных.
У каждого вида жиров — своя статистика в снижении общей смертности. Насыщенные жиры снижали риск на 14%, мононенасыщенные — на 19%, полиненасыщенные — на 20 %. А также насыщенные жиры ассоциировались с 21% снижением риска инсульта. На фоне увеличения в рационе насыщенных жиров увеличивались как ЛПНП, так и ЛПВП. Таким образом, в положительную сторону снижалось соотношение между полезными и не полезными фракциями холестерина.
Помимо этого было доказано, что не холестерин ЛПНП является маркером неблагоприятных событий, а соотношение между апо-липопротеинами В и А1. В нашей стране эти маркеры липидного обмена доступны и их нужно максимально популяризировать.
Интересным был доклад был об ассоциации употребления фруктов, овощей и бобовых с рисками сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование проводилось в разных регионах и охватывало 18 стран. Положительные выводы касались употребления фруктов и бобовых, а вот овощи не ассоциировались с улучшением прогноза. Употребление более одной порции бобовых в день снижало риск общей смертности на 18% по сравнению с употреблением одной порции в месяц. Более трех порций фруктов в день также ассоциировалось с 19% снижением риска общей смертности, но употреблять более 500 г в день не рекомендовано.
Поднимались вопросы, связанные с ухудшенной перфузией миокарда на фоне низкого диастолического артериального давления и повышенным риском кардиоваскулярных событий. Интересным был доклад, посвященный оценке когнитивных функций у пациентов с критично низким уровнем ЛПНП. Сравнивались группы людей до приема статинов и ингибиторов PCSK9 и после. Память, исполнительные функции, скорость реакций в ходе эксперимента не ухудшились. Анализ показал, что риск первичных и вторичных конечных точек для пациентов с холестерином ЛПНП более 2,6 значительно выше, чем для пациентов с холестерином ЛПНП менее 0,26.
Была доказана значительная связь между низкими концентрациями холестерина ЛПНП и меньшим риском сердечно-сосудистых событий. Эти данные подтверждают рациональную связь в снижении уровней ЛПНП ниже текущих рекомендаций.
Интересны доклады, посвященные теме MINOCA (myocardial infarction with non-obsrtuctive coronary arteries) — инфаркту миокарда на фоне отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий. Распространенность MINOCA составила менее 10%, средний возраст пациентов — 55 лет, среди них 40% — женщины.
Важным в данном случае является использование дополнительных диагностических тестов. По результатам данных МРТ сердца инфаркт миокарда был только у четверти пациентов, при этом миокардит был у трети, и примерно такая же часть обусловлена аномалиями развития коронарных артерий. Высокий процент спазма протекает под диагнозом MINOCA, а также тромбофилии.
MINOCA следует рассматривать как «рабочий диагноз» с несколькими потенциальными причинами, которые требуют оценки и выбора терапии. Отдельно надо сказать о вышедших в свет гайдлайнах.
Гайдлайн по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией ST
Рассмотрим, что изменилось с 2012 года. Во-первых, это изменение временных параметров в оказании помощи. Если планируется фибринолиз, то максимальная временная задержка сокращена с 30 до 10 минут. Ранее не рекомендовалась полная реваскуляризация, стентировалась только инфаркт-зависимая артерия. Согласно новым рекомендациям необходимо выполнить полную реваскуляризацию не инфаркт-зависимых артерий. Не рекомендована аспирация тромба — рекомендованы стенты с лекарственным покрытием, радиальный доступ и продление приема (более 12 месяцев) двойной антитромбоцитарной терапии при низком геморрагическом и высоком тромботическом рисках.
Фармакоинвазивная стратегия — это сочетание предварительного введения альтеплазы (8 мг болюсно, а затем 42 мг в течение 90 минут) и своевременного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Стратегия безопасна и демонстрирует более полную эпикардиальную и миокардиальную реперфузию по сравнению с первичным ЧКВ.
Эта тактика должна быть рекомендована при остром инфаркте миокарда, особенно в странах без достаточного количества интервенционных центров или со значительными системными задержками. Включая Украину.
Интересной была сессия-сравнение отдаленных результатов хирургической реваскуляризации и ангиопластики. Обсуждалось исследование SYNTAX II. Как известно, в SYNTAX I (Конгресс ЕСК в Мюнхене, 2008) были сделаны выводы о том, что потребность в реваскуляризации после хирургического лечения в течение года была в два раза меньше, чем после эндоваскулярного лечения. По частоте инсультов стентирование было предпочтительнее (0,3 % против 2.7%). Но в те годы были применялись металлические стенты.
По результатам SYNTAX II ультрасовременное стентирование по эффективности приравнивается к хирургическим методам на протяжении 3 последующих лет после вмешательства. Известно, что при ограниченном поражении преимущество — в ЧКВ, а при объемном и дистальном повреждении более благоприятным считается шунтирование. Но современный подход с полной реваскуляризацией в остром состоянии имеет аналогичные хирургическому подходу показатели.
В связи с вышеизложенным большая надежда возлагается на биорезорбируемые металлические конструкции.
Гайдлайн ЕСК и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии о принципах назначения двойной антитромбоцитарной терапии
В основе принятия решения лежит дифференцированный подход к превалированию геморрагических или тромботических рисков и три стратегии лечения (стентирование, шунтирование и консервативное ведение) на фоне стабильной ишемической болезни сердца и острого коронарного синдрома. В зависимости от тактики лечения, минимальный период при высоком геморрагическом риске — от одного до шести месяцев, а при низком геморрагическом риске прием ДАТ (двойной антитромботической терапии) рассматривается на период более двенадцати месяцев.
Расширение ДАТ через год после стентирования значительно снижает риск тромбоза стента и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий по сравнению с монотерапией аспирином.
В исследовании PEGASUS наблюдались группы пациентов с перенесенным острым инфарктом миокарда (от года до трех лет). Позитивные выводы касались приема тикагрелора в дозе 60 мг дважды в день по сравнению с группой аспирина или тикагрелора в дозе 90 мг дважды в день. Лечение тикагрелором значительно уменьшало риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта.
Большой интерес вызвало обсуждение завершившегося исследования COMPASS, где с целью вторичной профилактики у пациентов с ИБС или хроническим заболеванием периферических сосудов назначалась комбинация ривароксабана (Ксарелто) 2,5 мг дважды в день на фоне приема аспирина в 100 мг. Данная схема ассоциировалась с уменьшением риска ишемических событий и смертности, сохраняла положительный баланс между предотвращением ишемических событий и риском кровотечений.
Гайдлайн о клапанных пороках
Основной принцип: вопрос оперативного лечения принимается мультидисциплинарной командой экспертов: кардиолог, кардиохирург, специалист по визуализации сердца, анестезиолог, специалист по сердечной недостаточности, геронтолог, врач общей практики, электрофизиолог, врач интенсивной терапии. Основным методом диагностики является ЭХО КС, но такие методы, как стресс-тест, КТ, МРТ, флюороскопия и биомаркеры тоже могут использоваться по показаниям.
Поднималось очень много вопросов, связанных с транскатетерными имплантациями аортального и митрального клапанов. Такие показатели, как последствия облучения грудной клетки, фарфоровая аорта, несоответствие между размерами протеза и гемодинамическими потребностями, тяжелая деформация грудной клетки, сколиоз, являются решающими для транскатетерного доступа.
В руководящие принципы также включены новые данные: нейрогормоны могут быть полезны при стратификации риска пациентов с аортальным стенозом, которые могут извлечь выгоду из замены клапана.
На сессии по ведению сердечной недостаточности у пациентов с клапанными пороками обсуждались результаты продолжительного (не менее полугода) применения синденафила в дозе 40 мг трижды в день с целью коррекции легочной гипертензии. Силденафил — сосудорасширяющее средство, которое обычно используется для лечения эректильной дисфункции, считается безопасным и хорошо переносимым, часто назначается для пациентов с ретроградной легочной гипертензией.
В исследовании SIOVAC был протестирован потенциал силденафила для улучшения долгосрочных результатов пациентов с остаточной легочной гипертензией после коррекции клапанного порока.
«Следует избегать длительного использования силденафила для лечения остаточной легочной гипертензии у пациентов с клапанной сердечной недостаточностью. Высокая частота событий во время исследования подчеркивает необходимость дальнейших исследований для профилактики и лечения этого осложнения у пациентов с клапанной болезнью», — главный следователь, доктор Хавьер Бермехо (Главный госпиталь Больницы Университета Грегорио Мараньон, Мадрид, Испания)
Испытание проводилось в Испании в семнадцати государственных больницах. В группе наблюдения были неожиданные выводы. У пациентов с сердечной недостаточностью увеличилась статистика по декомпенсации вдвое по сравнению с группой плацебо, увеличилась частота госпитализаций, имели место смертельные случаи.
Гайдлайн ЕСК и Европейского общества сосудистой хирургии по принципам ведения заболеваний периферических сосудов
Общие рекомендации: отказ от курения, здоровая диета и регулярная физическая активность, прием статинов. Удержание ЛПНП на уровне менее 1,8 или понижение уровня более, чем на 50%, если исходный уровень 1,8 – 3,5. При сопутствующем сахарном диабете — жесткий контроль уровня гликемии. Обязательна антитромбоцитарная терапия. На сессии по фибрилляции предсердий обсуждались масштабы распространенности патологии и риски, связанные с данным диагнозом.
У большого процента людей заболевание протекает бессимптомно. Эта непризнанная аритмия может привести к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как инсульт, деменция, сердечная недостаточность и смерть.
В связи с этим на конгрессе демонстрировались устройства для амбулаторного мониторинга ритма самим пациентом. Ведь при выявлении такого нарушения ритма и при наличии у пациента дополнительных диагнозов и рисков он должен пожизненно принимать антикоагулянты, профилактирующие тромботические события.
В Украине статистика применения NOAC (новых оральных антикоагулянтов) не так успешна, как в Европе, из-за ценовой политики. В странах Европы NOAC распространены и предпочтительны: их применение требует меньше взаимодействий с лекарственными средствами и не требует диетических ограничений, регулярного тестирования статуса антикоагуляции.
NOAC также связывают с меньшим риском внутричерепного кровотечения. Пациентам, которым антикоагулянтная терапия не подходит, нужно рекомендовать хирургическое лечение с целью восстановления синусового ритма или с закрытием ушка левого предсердия. Исследователи рекомендуют рутинное закрытие во время любых операций на открытом сердце: трансплантация коронарной артерии, хирургическое лечение клапана и т.д.
Проведение катетерной абляции по поводу фибрилляции предсердий у пациентов с дисфункцией левого желудочка не только влияет не аритмию, но и снижает уровни смертности и госпитализации при ухудшении течения сердечной недостаточности.
Хорошая новость для Украины: в перспективе должен пройти регистрацию новый препарат для лечения пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией — РИОЦИГУАТ (Адемпас). Огромный и яркий рекламный стенд с позитивным содержанием украшал выставочный Конгресс-холл.
В нашей стране пациенты с этой патологией есть, а лечить их нечем. Но Украине открыт единый специализированный центр легочной гипертензии в Киеве и формируется реестр больных. Препарат должен распространяться бесплатно, согласно реестру.
О Конгрессе можно сказать еще многое. Но главное — информация, что подается на трибунах такого уровня, повышает профессиональный статус украинского врача, закладывает единый взгляд на имеющиеся проблемы в мире и способствует применению только доказательных подходов в лечении.
