Андрей Витальевич Фомин — руководитель Клиники метаболических расстройств и бариатрической хирургии Odrex
С восьми утра до шести вечера в пяти лекционных залах одновременно читают доклады, транслируют операции, проводят питчинги и дискуссии. На трех больших экранах проходили прямые трансляции из разных уголков мира, с разными подходами и разными пациентами. К примеру, одновременно можно было наблюдать за ходом операций в Иране, Франции и Венесуэле.
За один день транслировалось до 30 операций, во время которых можно было задавать вопросы хирургам. Проводились мультидисциплинарные симпозиумы с психологами, анестезиологами, пластическими хирургами, диетологами и врачами общей практики, сессии, посвященные особым группам пациентов (подросткам, беременным женщинам, которые перенесли операцию, пожилым людям), новым технологиям или медицинскому туризму. Проходили сессии с участием пациентов и питчинг идей для рандомизированных исследований. Каждый делился не только своими достижениями, но и ошибками, а еще — информацией, как из этих ошибок выходить.
Особенно полезными для меня оказались сессии, касающиеся осложнений. Западные коллеги отличаются от нас тем, что не боятся делиться информацией и видеозаписями касательно осложнений: интраоперационных, в раннем послеоперационном периоде. На этих примерах они показывают, как из случившейся ситуации выйти безопасно и как помочь пациенту. Потому что случается это со всеми — нет хирургов, у которых не бывает осложнений.
Слив-резекция желудка: данные, осложнения и преимущества
Конгресс предваряла VI Международная конференция по рукавной резекции желудка: из четырех дней IFSO два были посвящены исключительно рукавной резекции. Рукавная резекция желудка (sleeve gastrectomy, или слив-резекция) — из тех операций, которые мало изучены. Она популярна, но научных данных о долгосрочных осложнениях, перспективах либо эффектах собрано очень мало. Особенно в сравнении с такой операцией, как рестриктивно-шунтирующая (gastric bypass): она популярна вот уже 25 лет, считается одной из самых эффективных и самых безопасных. Все из-за того, что об этой операции собрана масса научных данных.
А вот относительно слив-резекции мы только сейчас нарабатываем данные, и с уверенностью не можем сказать, что будет с исследуемыми группами через 30 лет. Это дает основания задуматься: как часто применять такую операцию и к чему быть готовым.
У слив-резекции есть существенное преимущество. Если пациент снова набирает вес через 5 или более лет, что вполне вероятно, вторая операция может исправить последствия первой и дать пациенту дополнительную возможность снизить массу тела. Этим она отличается от рестриктивно-шунтирующей операции, где улучшить результат практически невозможно.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Существенный процент докладов был посвящен гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — осложнению после слив-резекции желудка. По статистике, пациентов с этой болезнью около 30%, а это довольно большая цифра для хирургии.
В норме эпителий желудка и эпителий пищевода отличаются, и там, где пищевод переходит в желудок, есть разделяющий клапан. Это означает, что в норме содержимое желудка не должно попадать в пищевод. Если это все-таки случается, то агрессивное, кислое содержимое раздражает эпителий пищевода, в нем появляются эрозии и воспаления. Может развиться пищевод Баррета, а это предраковое состояние.
Иногда гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сопровождается симптомами в виде постоянной изжоги, а иногда протекает бессимптомно. Это интересная тема для дискуссии: что же делать с пациентами, у которых содержимое желудка забросилось в пищевод, а они этого не ощущают? Насколько долго рефлюкс может оставаться незамеченным, насколько вероятно, что он перейдет в эзофагит, пищевод Барретта или рак пищевода? Как лечить пациентов с пищеводом Баррета? Есть эффективные медикаменты, но пациент вынужден принимать их всю жизнь. Это все еще вопросы для науки.
Для Украины тема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни особенно актуальна: из десяти бариатрических операций восемь приходятся на слив-резекцию. Через 4-5 лет может появиться группа пациентов, у которых будет стойкая рефлюксная болезнь, которым потребуются обследования на предмет заболеваний пищевода, которые вновь наберут избыточную массу тела, которым потребуются повторные вмешательства. Мы должны быть к этому готовы: отслеживать пациентов, создавать диспансерные группы, изучать осложнения.
Интересные сессии
Несколько сессий были посвящены питанию пациентов. Интересные исследования, касающиеся контроля витаминов и микроэлементов, представили израильские коллеги. Мы знаем, что у всех пациентов с ожирением изначально понижен витамин D, а это очень важный витамин, который до конца не изучен, но играет важную роль в метаболизме человека У таких пациентов понижены витамины В12, ферритин, железо, В1, В2, В6. Таир Бен Порат из Медицинского центра «Хадасса» представила доклад о недостатке питательных веществ после бариатрической хирургии и том, может ли он корректироваться в предоперационном периоде. Коллеги из Иерусалима нормализуют витамины у пациентов перед операцией. Не смотря на то, что сразу после операции вновь наблюдается спад витаминов, пациенты лучше и быстрее восстанавливаются.
Отдельная сессия была посвящена роли женщин-хирургов в бариатрии. Тема женщин в хирургии поднималась неоднократно, и в целом она держит сообщество в постоянном напряжении. Обсуждались как вызовы, с которыми сталкивается женщина, выбирая работу хирурга, так и статистика: например, во Франции на каждых трех хирургов-мужчин приходится одна женщина. Интересными были выступления хирургов-женщин из Мексики, которые активно оперируют.
География бариатрии
В подходах к бариатрической хирургии существует географическая разница: методы, которые применяются в Южной Америке и странах Азии, отличаются от тех, что приняты в Европе и США.
Наш центр ближе к Европе: структуру и алгоритм работы мы целиком переняли из Германии. Немецкий опыт — особенно ценный: там больше всего пациентов и больше клиник, в которых проводятся бариатрические операции. В пяти крупнейших бариатрических центрах Германии проводят по 500 операций в год.
В Соединенном Королевстве оперативное вмешательство получает менее 1% тех, кому бы могла помочь бариатрия. Хирурги отчасти винят врачей общей практики и терапевтов в том, что безопасное, эффективное и выгодное лечение так мало используется. Врачи, к которым пациенты обращаются в первую очередь, далеко не всегда направляют к ним пациентов. Вместе с тем у европейских врачей первого звена, у местных страховых компаний гораздо больше понимания и осведомленности, чем у медицинских специалистов в Украине.
Конгресс собирает порядка 3000 делегатов, и даже самые занятые специалисты его не пропускают. Конечно, среди них есть профессора, которые не слишком вникают в происходящее, потому что участвовать их обязывает положение. Но гораздо больше делегатов, стремящихся поделиться опытом и увезти с собой новые знания. Из Украины на IFSO 2017 было только трое хирургов-делегатов. Но для нашей бариатрической службы участие очень важно: украинских специалистов, владеющих полными и актуальными данными о бариатрической хирургии, практически нет.
