В этом разделе могут встречаться откровенные сцены, изображения ран и хирургических операций. Впечатлительным людям рекомендуем воздержаться от просмотра.

Тромбаспирация при инсульте: наперегонки со временем

Если работать со всем усердием и желанием раздвинуть границы возможного, спасти здоровье удается даже после самых страшных событий. В одну из ночей к нам поступил тяжелый пациент с инсультом вследствие тромбоза одной из артерий, питающих головной мозг — после начала прошло уже около 6 часов, мужчина не мог говорить и нормально двигаться. Можно подумать, что спустя столько времени уже невозможно восстановиться, но это не так — есть операции (тромбоэкстракция и тромбаспирация), которые спасают таких пациентов, и мы проводим их в Клинике Сердца. Заведующий Константин Николаевич Хацько рассказывает, что работа на церебральных артериях — самая сложная для эндоваскулярного хирурга.

Заведующий отделением интервенционной радиологии Клиники Сердца Odrex, рентгенэндоваскулярный хирург Константин Николаевич Хацько

Почему последствия инсульта могут быть такими тяжелыми

Мы привычно восхищаемся чудесными способностями человеческого мозга: сострадание, дружба, способность понимать и создавать произведения искусства и научные работы, получать от них удовольствие — множество всего. Но восхищения заслуживают и те самые базовые способности, которыми руководит наш мозг: скоординированные движения, ходьба, связная речь. Это сложные, выверенные эволюцией процессы, которые в один момент могут сломаться — например, в результате инсульта. В то же время мозг взрослого человека мало способен к регенерации и очень чувствителен.

Поэтому инсульты так страшны — если вовремя не попасть в больницу, утраченные способности могут не вернуться. Основная задача врачей — остановить развитие повреждений, вовремя восстановить кровоснабжение мозга, не дать погибнуть тем участкам, к которым внезапно прекратилось поступление кислорода.

Осознание того, что у близкого человека инсульт и нужны решительные меры, никому не дается просто. До госпитализации тратятся часы, и с каждой минутой отмирает какой-то крошечный, но все равно чрезвычайно важный процент поражения мозга. Спустя несколько часов (приблизительно 4,5 ч) после инсульта пациентам не помогает уже и тромболизис — инъекция, растворяющая тромб и восстанавливающая кровоток в пораженном участке мозга. Но есть операции, которые помогают вернуть нормальное кровоснабжение даже по истечении 4 и более часов — тромбоэкстракции и тромбаспирации.

Что такое тромбаспирация — операция, которая убережет от инвалидизации после инсульта

Очень многие из нас знают об инсульте очень мало. И даже те, кто сумеет распознать признаки инсульта, не в курсе возможностей лечения. Задача современных методов лечения ишемического инсульта — избавиться от тромба, который не дает крови поступать ко всем участкам мозга. Тромб либо растворяется, либо его вытягивают вручную. Растворяется — под действием медикаментов (тромболизис), вытягивают во время операции тромбаспирации либо тромбоэкстрации. Часто эти методики используют бок о бок: препараты делают тромб рыхлым и мягким, после чего его легче аспирировать. Если успеть вовремя, в сложных случаях инсульта эти две процедуры идеально дополняют друг друга.

Анестезиолог-реаниматолог Максим Павловский и Константин Хацько

Разные исследования говорят, что тромбаспирация помогает пациентам полностью восстановиться, если провести ее в первые 6 часов после инсульта, в отдельных случаях — даже через 8-12 часов. Однако мозг — самая чувствительная структура к недостатку кислорода. Считается, что у пациента с инсультом каждую секунду гибнет 32 тысячи нейронов и 230 нейронных связей, поэтому каждая секунда невероятно ценна.

Появление этих методик в арсенале врачей в свое время перевернуло систему здравоохранения. До этого все, что можно было сделать для пациента после инсульта — это наблюдать и ждать осложнений. С тех пор возникли центры лечения инсульта, где работают врачи разных направлений, неврологи появились среди специалистов, оказывающих неотложную помощь, а у пациентов с тяжелыми формами инсульта появился шанс на полноценную жизнь.

Но в нашем случае для тромболизиса было слишком поздно. А тромбов предстояло извлечь три.

Наперегонки со временем: работа в Клинике Сердца

Пациент поступил к нам в полночь — и его тут же осмотрела невролог Анастасия Топольник, ее задача — оценить состояние больного по неврологическим шкалам. Так как у пациента — острое нарушение мозгового кровообращения, ему сразу же провели КТ, чтобы оценить объем поражения, определить, что и где препятствует кровоснабжению, исключить кровоизлияние в окружающие ткани мозга. Последнее очень важно, так во время предстоящей операции пациенту введут гепарин, который препятствует свертыванию крови.

Анестезистки Яна Смирнова, Вероника Тоначева, Анжела Каменщик

После этого мужчину переводят в операционную, и в дело вступает анестезиолог — Максим Павловский. Его первостепенная задача в эту ночь — защита дыхательных путей пациента. У пациентов с инсультом может быть нарушено сознание, они не могут самостоятельно кашлять и не контролируют движения. Поэтому анестезиолог занимается протекцией дыхательных путей, а также проводит общий наркоз с миоплегией (мышечным расслаблением — вплоть до полного обездвиживания на время операции).

Анестезиолог катетеризирует периферическую артерию и подключает мониторинг давления. Во время этой операции обязательно поддержание адекватного прохождения крови по всему организму — то есть перфузии, для чего держат высокое давление 150-180 мм рт. ст. В современных клиниках по всему миру используют как раз инвазивный мониторинг артериального давления, в Украине, и в Одессе в частности, это пока не очень распространенная практика — но мы ее широко используем. Работа анестезиолога так же значительна, как работа хирурга: без адекватной перфузии возобновление кровоснабжения может привести к осложнениям.

Как происходит аспирация тромба из артерии головного мозга

Операционная сестра Лариса Чебан и Константин Хацько

И вот теперь свою работу начинает рентгенэндоваскулярный хирург Константин Хацько. Через небольшой прокол на бедре хирург заводит катетер, который подбирается к самому первому тромбу — и начинает вытягивать тромб с помощью шприца. Таких тромбов — три, каждый по сантиметру длиной, и для головного мозга три таких тромба — это большие проблемы. Видеть их извлечение в действии — настоящее чудо.

В зависимости от клиники эту операцию проводят по-разному: где-то делают одну попытку вытянуть тромб, где-то три, и если аспирировать тромб не удается, то следующий этап — тромбоэкстракция. Для этого через катетер проводят стент-ретривер: сеточку, которая вводится в тромб на несколько минут, чтобы тромб к ней прикрепился — и вместе их вытаскивают из сосуда. Этот сценарий — чуть более сложный, и у нашего пациента его удалось избежать.

Даже у малознакомого с медициной зрителя эта картинка вызывает изумление: слева — сосуды мозга до операции, справа — после.

Артерия снова наполняется кровью, клетки мозга снова насыщаются кислородом, анестезиолог экстубирует пациента. Сразу после операции наш пациент снова может двигать рукой и ногой, а к утру, после лечения в интенсивной терапии, снова разговаривает. В интенсивной терапии оставалось наблюдать за состоянием и проводить терапию согласно данным UpToDate — а уже на следующий день пациента перевели в стационар. Мужчина очень быстро восстановился: если случай позволяет и удается своевременно убрать тромб, то происходит вот такой хороший результат.

Именно приверженность технологиям, прогрессу, все более сложным и трудоемким методам лечения дарят пациентам качественную и продолжительную жизнь. И помогают врачам бороться с запутанными случаями, тяжелыми заболеваниями и самим временем.