Monthly Archives: April 2020

Заведующий отделением интервенционной радиологии Центра Сердца Odrex, рентгенэндоваскулярный хирург Константин Николаевич Хацько

Почему последствия инсульта могут быть такими тяжелыми

Мы привычно восхищаемся чудесными способностями человеческого мозга: сострадание, дружба, способность понимать и создавать произведения искусства и научные работы, получать от них удовольствие — множество всего. Но восхищения заслуживают и те самые базовые способности, которыми руководит наш мозг: скоординированные движения, ходьба, связная речь. Это сложные, выверенные эволюцией процессы, которые в один момент могут сломаться — например, в результате инсульта. В то же время мозг взрослого человека мало способен к регенерации и очень чувствителен.

Поэтому инсульты так страшны — если вовремя не попасть в больницу, утраченные способности могут не вернуться. Основная задача врачей — остановить развитие повреждений, вовремя восстановить кровоснабжение мозга, не дать погибнуть тем участкам, к которым внезапно прекратилось поступление кислорода.

Осознание того, что у близкого человека инсульт и нужны решительные меры, никому не дается просто. До госпитализации тратятся часы, и с каждой минутой отмирает какой-то крошечный, но все равно чрезвычайно важный процент поражения мозга. Спустя несколько часов (приблизительно 4,5 ч) после инсульта пациентам не помогает уже и тромболизис — инъекция, растворяющая тромб и восстанавливающая кровоток в пораженном участке мозга. Но есть операции, которые помогают вернуть нормальное кровоснабжение даже по истечении 4 и более часов — тромбоэкстракции и тромбаспирации.

Что такое тромбаспирация — операция, которая убережет от инвалидизации после инсульта

Очень многие из нас знают об инсульте очень мало. И даже те, кто сумеет распознать признаки инсульта, не в курсе возможностей лечения. Задача современных методов лечения ишемического инсульта — избавиться от тромба, который не дает крови поступать ко всем участкам мозга. Тромб либо растворяется, либо его вытягивают вручную. Растворяется — под действием медикаментов (тромболизис), вытягивают во время операции тромбаспирации либо тромбоэкстрации. Часто эти методики используют бок о бок: препараты делают тромб рыхлым и мягким, после чего его легче аспирировать. Если успеть вовремя, в сложных случаях инсульта эти две процедуры идеально дополняют друг друга.

Анестезиолог-реаниматолог Максим Павловский и Константин Хацько

Разные исследования говорят, что тромбаспирация помогает пациентам полностью восстановиться, если провести ее в первые 6 часов после инсульта, в отдельных случаях — даже через 8-12 часов. Однако мозг — самая чувствительная структура к недостатку кислорода. Считается, что у пациента с инсультом каждую секунду гибнет 32 тысячи нейронов и 230 нейронных связей, поэтому каждая секунда невероятно ценна.

Появление этих методик в арсенале врачей в свое время перевернуло систему здравоохранения. До этого все, что можно было сделать для пациента после инсульта — это наблюдать и ждать осложнений. С тех пор возникли центры лечения инсульта, где работают врачи разных направлений, неврологи появились среди специалистов, оказывающих неотложную помощь, а у пациентов с тяжелыми формами инсульта появился шанс на полноценную жизнь.

Но в нашем случае для тромболизиса было слишком поздно. А тромбов предстояло извлечь три.

Наперегонки со временем: работа в Центре Сердца

Пациент поступил к нам в полночь — и его тут же осмотрела невролог Анастасия Топольник, ее задача — оценить состояние больного по неврологическим шкалам. Так как у пациента — острое нарушение мозгового кровообращения, ему сразу же провели КТ, чтобы оценить объем поражения, определить, что и где препятствует кровоснабжению, исключить кровоизлияние в окружающие ткани мозга. Последнее очень важно, так во время предстоящей операции пациенту введут гепарин, который препятствует свертыванию крови.

Анестезистки Яна Смирнова, Вероника Тоначева, Анжела Каменщик

После этого мужчину переводят в операционную, и в дело вступает анестезиолог — Максим Павловский. Его первостепенная задача в эту ночь — защита дыхательных путей пациента. У пациентов с инсультом может быть нарушено сознание, они не могут самостоятельно кашлять и не контролируют движения. Поэтому анестезиолог занимается протекцией дыхательных путей, а также проводит общий наркоз с миоплегией (мышечным расслаблением — вплоть до полного обездвиживания на время операции).

Анестезиолог катетеризирует периферическую артерию и подключает мониторинг давления. Во время этой операции обязательно поддержание адекватного прохождения крови по всему организму — то есть перфузии, для чего держат высокое давление 150-180 мм рт. ст. В современных больницах по всему миру используют как раз инвазивный мониторинг артериального давления, в Украине, и в Одессе в частности, это пока не очень распространенная практика — но мы ее широко используем. Работа анестезиолога так же значительна, как работа хирурга: без адекватной перфузии возобновление кровоснабжения может привести к осложнениям.

Как происходит аспирация тромба из артерии головного мозга

Операционная сестра Лариса Чебан и Константин Хацько

И вот теперь свою работу начинает рентгенэндоваскулярный хирург Константин Хацько. Через небольшой прокол на бедре хирург заводит катетер, который подбирается к самому первому тромбу — и начинает вытягивать тромб с помощью шприца. Таких тромбов — три, каждый по сантиметру длиной, и для головного мозга три таких тромба — это большие проблемы. Видеть их извлечение в действии — настоящее чудо.

В зависимости от лечебного заведения эту операцию проводят по-разному: где-то делают одну попытку вытянуть тромб, где-то три, и если аспирировать тромб не удается, то следующий этап — тромбоэкстракция. Для этого через катетер проводят стент-ретривер: сеточку, которая вводится в тромб на несколько минут, чтобы тромб к ней прикрепился — и вместе их вытаскивают из сосуда. Этот сценарий — чуть более сложный, и у нашего пациента его удалось избежать.

Даже у малознакомого с медициной зрителя эта картинка вызывает изумление: слева — сосуды мозга до операции, справа — после.

Артерия снова наполняется кровью, клетки мозга снова насыщаются кислородом, анестезиолог экстубирует пациента. Сразу после операции наш пациент снова может двигать рукой и ногой, а к утру, после лечения в интенсивной терапии, снова разговаривает. В интенсивной терапии оставалось наблюдать за состоянием и проводить терапию согласно данным UpToDate — а уже на следующий день пациента перевели в стационар. Мужчина очень быстро восстановился: если случай позволяет и удается своевременно убрать тромб, то происходит вот такой хороший результат.

Именно приверженность технологиям, прогрессу, все более сложным и трудоемким методам лечения дарят пациентам качественную и продолжительную жизнь. И помогают врачам бороться с запутанными случаями, тяжелыми заболеваниями и самим временем.