Выдающийся британский нейрохирург приехал в нашу клинику 28 сентября вечером и уехал 30 сентября пополудни.
Этого времени мистеру Маршу вполне хватило, чтобы познакомиться с жизнью Odrex, проконсультировать пациентов, прочесть лекцию, представить свою новую книгу, дать пару-тройку интервью, подписать около 500 книг, сделать несколько сотен фотографий со своими поклонниками, пробежать 10 километров вдоль моря. И, что важнее всего, поучаствовать в судьбе одессита с опухолью головного мозга.
Ниже — небольшой обзор лекции и презентации книги, которые прошли в Medical Hub Odrex, и фильм, рассказывающий о визите Генри Марша в Одессу.
Лекция о современной нейрохирургии — и нейрохирургах
Генри Марш ведет себя очень по-английски: он регулярно иронизирует над своими успехами и редко бывает излишне серьезным. Нейрохирургию он не считает делом большого ума, зато называет своеобразной «моральной роскошью», о чем и пишет в новой книге:
«Тож я читав і міркував: якщо я стану лікарем, щоб зцілити себе через зцілення інших, чи не потуратиму я певною мірою власним бажанням? Існують же, напевно, важливіші, хоч і не такі ефектні, способи зробити цей світ кращим, ніж просто взяти і стати хірургом?»
Иронизируя и умаляя собственные успехи, он не просто ведет себя, как типичный англичанин, но пытается уберечь молодых врачей от ошибок, самодовольства, чувства превосходства над больными, передать им смелость критиковать коллег и говорить правду пациентам. Потому что принятие решений гораздо сложнее и важнее операций, а общение с пациентом — важнее диагностики.
Можно быть уверенным в том, что Генри Марш — не из тех людей, кто будет до последнего цепляться за свое мнение. Эта гибкость невероятно важна для врачей.
Во время лекции в Medical Hub Odrex он рассказывает о распространенной проблеме неопытных медиков. Молодые врачи начинают игнорировать те жалобы пациента, которые не вписываются в выбранный диагноз. Иногда виновата в этом банальная самоуверенность, но чаще — когнитивные искажения.
В свой доклад о проблемах современной нейрохирургии он успел включить кейсы, которые рассматривал накануне во Львове и Одессе. В Odrex он столкнулся со случаем молодой женщины, которая жаловалась на боли в области за глазным яблоком и раздвоение в глазах. Она обращалась к пяти хирургам, четверо из которых поставили неверный диагноз — опухоль, и назначили дорогостоящее лечение. Только пятому хирургу удалось выяснить действительную причину болей. Этим хирургом оказался Геннадий Струц, за вторым мнением он обратился к Генри Маршу. Оказалось, что у женщины синдром Толоcа – Ханта — крайне редкий недуг, который, тем не менее, очень явно себя проявляет.
Сегодня в Odrex спасает жизни пациентов последователь Генри Марша — нейрохирург Геннадий Струц. Генри Марш называет его честным и здравомыслящим доктором и хорошим хирургом.
«Возможно, я спас больше пациентов в Украине, отговаривая их от операции, пока украинские хирурги с большим энтузиазмом готовились оперировать».
Марш, безусловно, с головы до пят миролюбивый и безупречно вежливый пожилой англичанин, но нельзя недооценивать его ярость, когда дело касается здоровья пациентов. Он говорит, что в Украине слишком много больниц, слишком много неправильных диагнозов и лишних назначений. Система здравоохранения все еще очень вертикальная: во главе всегда стоят важные профессора, чья власть переходит все границы. И в то же время последипломное образование оставляет желать лучшего, а старшие врачи не спешат делиться своим опытом.
Нейрохирург жалеет, что когда-то был слишком оптимистичным и наивным в отношении Украины. Но продолжает сюда приезжать — как бы там ни было, эти 25 лет было приятно наблюдать за тем, как просыпается страна.
«Стремиться нужно к доказательной медицине и доказательной политике».
После лекции студенты и молодые врачи еще долго задавали вопросы доктору Маршу: об операциях, во время которых пациент находится в сознании, о выборе анестезии для таких операциях, о реформировании системы здравоохранения, о роли женщин в хирургии.
Нейрохирург отвечал, что женщины точно также компетентны, как и мужчины, но он рад тому, что у первых появляется больше возможностей реализовать себя в операционной (дело и в изменившемся общественном сознании, и в том, что в Британии более короткие рабочие недели дали возможность большему числу женщин проходить практику). Потому что лучшие его стажеры — все-таки женщины.
«Ні сонце, ані смерть: Зі щоденників нейрохірурга»
Генри Марш — чудесный собеседник. Свою вторую книгу, «Ні сонце, ані смерть: Зі щоденників нейрохірурга», он презентовал в Medical Hub Odrex вместе с Марьяной Савкой и Зоей Казанжи.
Марьяна Савка — поэтесса, писательница, посол доброй воли ООН, главред и сооснователь «Видавництва Старого Лева». Зоя Казанжи — журналистка, писательница и общественный деятель. Все трое совмещают литературную деятельность с чем-то еще: Марьяна Савка — с работой редактора, Зоя Казанжи — с журналистикой. Поэтому во время презентации часто заговаривали об опыте, который ложится в основу книги, о том, как события и переживания превращаются в слова, а литературу сравнивали с медициной.
Зоя Казанжи, Генри Марш и Марьяна Савка. Лекция и презентация прошли при поддержке «Видавництва Старого Лева»
По словам Марьяны Савки, вторая книга Генри Марша имеет больший литературный вес, чем первая. Завершение карьеры нейрохирурга, случаи из практики в Непале и Украине чередуются с личными переживаниями, болезненными вопросами смерти и удивительными размышлениями о сознании. В результате получается интересная история, которая может стать усладой для кого угодно: и для студента-медика, и для человека, слабо представляющего себе анатомию человека, и для закоренелого материалиста, и для любителя всего удивительного и загадочного.
Доктор Марш несколько раз говорит, что книга во многом обязана его жене Кейт Фокс — антропологу и писательнице, автору весьма популярной и остроумной книги «Наблюдая за англичанами». У жены-антрополога Генри Марш перенял и наблюдательность вместе со способностью улавливать скрытые правила, существующие в каждой культуре.
Трудно не оценить то, с каким глубоким пониманием Генри Марш пишет о Непале и Украине. Под конец презентации Марьяна Савка подняла вопрос, о котором так часто пишет Генри Марш: неужели все человеческие мысли, сознание и душа сводятся к электрохимическим взаимодействиям в мозге? Правда ли все так прозаично? Нейрохирург думает иначе:
«Попробуйте посмотреть на это по-другому. У нас есть квантовая механика, мы продвинулись в понимании космоса, но не можем объяснить одно, чрезвычайно важное для каждого, явление — сознание. До конца неизвестно, как именно нервные клетки его порождают. Но каждый, кто хотя бы немного разбирается в нейронауках, знает, что это так. Я не верю в Бога, не верю в жизнь после смерти, но тот факт, что мои собственные мысли, мое сознание — большая космическая тайна, наполняет меня ощущением чуда и смирением. Мне это нравится».
Кажется, кого-то он убедил прямо во время презентации, а это уже немало.
Сейчас большая часть жизни английского хирурга посвящена детям: новую книгу о мозге он пишет для юной аудитории, периодически помогает Львовской городской детской клинической больнице. К концу года ожидает появления двух внуков, а свою книгу «Ні сонце, ані смерть: Зі щоденників нейрохірурга» заканчивает на том, что собирается мастерить лодку для своей внучки. Дел, как и всегда, невпроворот. Эту историю заканчивать не хочется — тем более, что рассказывать можно еще долго. Взамен предлагаем посмотреть хроники визита Генри Марша в Медицинский дом Odrex.
Мы много работали, чтобы эта конференция оказалась полезной. И два дня получились очень насыщенными: выступление мировых звезд бариатрии, live операции, экскурс в историю хирургических вмешательств, полезные доклады с актуальными научными данными и практическими кейсами. И экскурсии для гостей по Медицинскому дому — они уже стали нашей доброй традицией. 15 и 16 сентября мы собрали в Medical Hub Odrex гостей со всей Украины и нескольких стран Европы. И настроились на совместный поиск истины, обмен опытом и анализ всевозможных способов помочь пациентам.
Ощутимо полезными для хирургов были доклады Давида Инфангера. Доктор медицинских наук Давид Инфангер — не только директор центра лечения ожирения и нарушения обмена веществ Хирсланден, но и эндокринолог — а это крайне важная роль в лечении ожирения. Участники конференции отметили его лекции как раз из-за того, что хирурги часто оторваны от терапевтических аспектов лечения. Поэтому доклады и дискуссия вокруг них во многом были посвящены общению с пациентами. Доктор рассказал о просветительской работе, которая проводится в том числе и для детей. И о том, как в Швейцарии удалось добиться раннего обращения пациентов с избыточным весом и диабетом к эндокринологам и другим специалистам.
Пламен Стайков рассказал, в каком направлении движется бариатрическая хирургия и какие операционные методики сегодня считаются основными. Даже сегодня в бариатрической хирургии очень много непонятного — особенно для пациента. И не все из того, что делалось в бариатрии раньше, было изящным решением проблемы избыточного веса. Поэтому в программу вошла презентация, посвященная истории бариатрической хирургии. В своих докладах доктор Стайков подробно разобрал исследования и клинические испытания, посвященные разновидностям бариатрических операций, и особенно подчеркнул, что бандажирование желудка справедливо применяют все реже и реже — из-за малой эффективности и рецидивов. Доктор Стайков, медицинский директор Клиники Саксенхаузен (Франкфурт-на-Майне, Германия), собственноручно выполняет около 600 бариатрических операций в год и может рассказать, в том числе, о рисках и осложнениях.
Путешествие по истории бариатрических операций подхватил Андрей Лаврик, главный научный сотрудник отдела хирургии желудочно-кишечного тракта Института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова. Он рассказал о развитии бариатрии в Украине и о специфических чертах, характерных для украинских пациентов. Профессор Лаврик хорошо знаком со специфическими проблемами как Президент Украинской ассоциации бариатрической хирургии. И поэтому рассказал, как выбирать бариатрическую методику для конкретного пациента. Даже если он, например, проходил операцию на желудке или в день съедает десять пачек мороженого.
Андрей Фомин представил Клинику метаболических расстройств и бариатрической хирургии Odrex как ее руководитель. А его доклад был написан совместно с Вероникой Непорадой — специалистом по метаболическим расстройствам и эндокринологом. Посмотреть запись будет интересно тем, кто интересуется новыми технологиями, устройством клиники, дружелюбной к пациентам, и взаимодействием внутри большой мультидисциплинарной команды.
Зная, что хирургия — только часть общей концепции лечения ожирения, спикеры охватили как можно больше аспектов, иллюстрируя их статистикой, данными исследований, клиническими случаями и, изредка, котиками. Ниже — плейлист со всеми лекциями в синхронном переводе.
Прямое включение из операционной — это всегда большая удача. Во-первых, это помощь пациенту в наилучших условиях. Во-вторых, плодотворная дискуссия между хирургами, модераторами и публикой, в третьих — образовательный проект.
Рукавная резекция желудка (слив) — один из самых популярных методов хирургического лечения ожирения. Во время операции хирург уменьшает объем желудка, отрезая его часть. В результате пациентка сможет насыщаться совсем маленькими порциями и активно худеть. В среднем в течение года пациенты сбрасывают 50-70% от избыточной массы тела.
Из четырех разновидностей бариатрических операций, которые проводят в Медицинском доме Odrex, самая сложная — рестриктивно-шунтирующая (байпас). Она требует изменения анатомии путей желудочно-кишечного тракта — в результате не только сокращается желудочный объем, но и меняется сам ход движения пищи по ЖКТ.
Ожирение — не только физиологическая проблема. Есть те, кто считает ожирение заболеванием. Но также и те, кто считает ожирение вопросом исключительно образа жизни, силы воли — и личного выбора человека. Негатив и стигматизация, с которыми сталкиваются люди с избыточным весом, служат дополнительным барьером эффективного лечения. Но и против самого лечения ожирения существует предостаточно предубеждений. Кто-то не готов поверить, что ожирение нуждается в хирургическом вмешательстве, другие не верят в долгосрочность этого лечения. К сожалению, предубеждения есть и среди профессионалов — для того-то и нужны образовательные программы вроде этой.
С одной стороны, бариатрические операции нужны не столько для снижения веса, сколько для улучшения здоровья, нормализации давления, увеличения продолжительности жизни, лечения диабета. С другой — иногда они могут сократить огромные счета на лечение у больных диабетом. Как отметил доктор Пламен Стайков, ожирение не только медицинская, но и экономическая проблема — и она только усугубляется. И, в конце-концов, это операции, которые могут изменить чью-то жизнь.
Кардиологический Конгресс в Барселоне привлек более десятки тысяч делегатов из более чем 140 стран мира — не только европейского региона, но и стран Африки и Азии. Проходил он в течении 5 дней: с 26 по 30 августа.
Было проведено около 500 экспертных сессий, выводы которых способствуют продвижению кардиоваскулярной медицины мира, демонстрировались многочисленные стендовые доклады, на высоком уровне представлялись последние разработки фармакологической индустрии и инженерных технологий.
Все темы были разбиты на 9 крупных разделов. Среди обсуждаемых вопросов были и уникальные для кардиологии. Это, например, кардиологическая клеточная биология, сосудистая биология, генетика и генная терапия.
Также были представлены многочисленные сессии, касающиеся интервенционной кардиологии, ведь в этом году отмечается сорокалетний юбилей с первого выполненного стентирования. Было много сессий по визуализации: МРТ и КТ сердца, использование оптической когерентной томографии, с помощью которой можно дифференцировать эрозию и разрыв бляшки, не назначая инвазивную диагностику.
Также были сессии, посвященные острому коронарному синдрому, сердечно-сосудистой хирургии, артериальной гипертензии, диабету и метаболическому синдрому, аритмиям, заболеваниям периферических сосудов, болезням клапанов, хронической и острой сердечной недостаточности, легочной гипертензии, спортивной медицине, болезням сердца на фоне беременности.
На конгрессе были утверждены четыре новых гайдлайна, посвященных принципам ведения двойной антитромбоцитарной терапии, рекомендациям по ведению пациентов с клапанными пороками, заболеваниями периферических сосудов и острым инфарктом миокарда.
На Конгрессе одновременно работало 9 городков огромного выставочного комплекса «Фира Барселона»
Самые интересные исследования и вопросы Конгресса
Поднималась тема воспаления и связь с сердечно-сосудистыми событиями. Завершилось исследование CANTOS, где была доказана ключевая роль в поддержании воспаления интерлейкином 1 (IL-1), который активируется на фоне воспаления. Было заявлено о разработке моноклонального антитела против IL-1 (КANAKINUMAB, Анакимра), которое связывает и нейтрализует его биологическую активность. Доложил об этом исследовании CANTOS Пол Ридкер, профессор Гарвардской медицинской школы.
В течение четырех лет пациентам с хроническим системным воспалением 1 раз в три месяца вводили разные дозы этого препарата (50, 150 и 300 мг). Первичная конечная точка (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), рак и инфекционные заболевания были существенно меньше в группе получавших терапию. Максимальные результаты были на максимальной дозе препарата. Канакинумаб одобрен в США.
Было доказано, что снижение сердечно-сосудистого риска связано ни с чем-нибудь, а с уровнем аполипопротеина В — это основная составляющая самых агрессивных фракций холестерина.
Были выявлены гены, кодирующие эти транспортные белки. Открытие ингибитора белка-АНАЦЕТРАПИБ (исследование REVEAL) позволит решить нерешаемую до этого проблему — поднять уровень ЛПВП, так называемого хорошего холестерина, более чем в 2 раза, и понизить уровень ЛПНП на 40% (согласно исследованию). В группе пациентов, принимавших АНАЦЕТРАПИБ, значительно реже наблюдали развитие инсульта, инфаркта, сердечно-сосудистой смерти. Кроме того, у них снижалась необходимость в проведении коронарной ангиопластики.
В исследовании не были выявлены признаки нарушения функции печени и миопатии, нарушений, нередко осложняющих терапию статинами. Авторы исследования заметили, что прием анацетрапиба позволил достичь уровней ЛПВП и ЛПНП, которые расценивались как недостижимые при условии использования стандартной гиполипидемической терапии.
Свое продолжение получила тема прошлого года, когда на конгрессе в Риме было заявлено об открытии нового класса препаратов — моноклонального антитела к белку PCSK9. Данный белок блокирует рецепторы к липопротеидам низкой плотности, что способствует снижению функции печеночной ткани по выведению липопротеинов, в крови увеличивается уровень холестерина. Сегодня прошлогоднее открытие — рабочая практика, помогающая нормализовать сложные и, как правило, генетически обусловленные нарушения липидного обмена. Данные препараты вводятся подкожно дважды в месяц на фоне параллельного приема статинов.
В нашей стране данные препараты (Репата, Пралуент) в связи с достаточно высокой ценой, по всей видимости, не приживутся.
Продолжается II фаза испытания нового препарата Inclisiran, который «выключает» синтез PCSK9 в печени, снижает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL) на срок до одного года у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Двухкратный (с интервалом в 3 месяца) прием препарата вызвал снижение уровней холестерина ЛПНП почти вполовину. Постепенный обратный рост со скоростью 2-3% в месяц возвращал к исходному уровню к 18-21 месяцу. Вот такие грандиозные разработки.
Большой интерес в кардиологическом мире вызвал доклад доктора Дехган из университета Макмастера (Гамильтон, Канада). В исследовании приняли участие более 135 тысяч человек с пяти континентов на протяжении семи лет. Ранее существовали предписания в ограничении насыщенных жиров и в предпочтении полиненасыщенных.
Так вот, общее потребление жиров в размере около 35% суточной калорийности снижает риск общей смертности, при этом большое количество углеводов (более 60 % суточного рациона) увеличивает риск общей смертности.
У каждого вида жиров — своя статистика в снижении общей смертности. Насыщенные жиры снижали риск на 14%, мононенасыщенные — на 19%, полиненасыщенные — на 20 %. А также насыщенные жиры ассоциировались с 21% снижением риска инсульта. На фоне увеличения в рационе насыщенных жиров увеличивались как ЛПНП, так и ЛПВП. Таким образом, в положительную сторону снижалось соотношение между полезными и не полезными фракциями холестерина.
Помимо этого было доказано, что не холестерин ЛПНП является маркером неблагоприятных событий, а соотношение между апо-липопротеинами В и А1. В нашей стране эти маркеры липидного обмена доступны и их нужно максимально популяризировать.
Интересным был доклад был об ассоциации употребления фруктов, овощей и бобовых с рисками сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование проводилось в разных регионах и охватывало 18 стран. Положительные выводы касались употребления фруктов и бобовых, а вот овощи не ассоциировались с улучшением прогноза. Употребление более одной порции бобовых в день снижало риск общей смертности на 18% по сравнению с употреблением одной порции в месяц. Более трех порций фруктов в день также ассоциировалось с 19% снижением риска общей смертности, но употреблять более 500 г в день не рекомендовано.
Поднимались вопросы, связанные с ухудшенной перфузией миокарда на фоне низкого диастолического артериального давления и повышенным риском кардиоваскулярных событий. Интересным был доклад, посвященный оценке когнитивных функций у пациентов с критично низким уровнем ЛПНП. Сравнивались группы людей до приема статинов и ингибиторов PCSK9 и после. Память, исполнительные функции, скорость реакций в ходе эксперимента не ухудшились. Анализ показал, что риск первичных и вторичных конечных точек для пациентов с холестерином ЛПНП более 2,6 значительно выше, чем для пациентов с холестерином ЛПНП менее 0,26.
Была доказана значительная связь между низкими концентрациями холестерина ЛПНП и меньшим риском сердечно-сосудистых событий. Эти данные подтверждают рациональную связь в снижении уровней ЛПНП ниже текущих рекомендаций.
Интересны доклады, посвященные теме MINOCA (myocardial infarction with non-obsrtuctive coronary arteries) — инфаркту миокарда на фоне отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий. Распространенность MINOCA составила менее 10%, средний возраст пациентов — 55 лет, среди них 40% — женщины.
Важным в данном случае является использование дополнительных диагностических тестов. По результатам данных МРТ сердца инфаркт миокарда был только у четверти пациентов, при этом миокардит был у трети, и примерно такая же часть обусловлена аномалиями развития коронарных артерий. Высокий процент спазма протекает под диагнозом MINOCA, а также тромбофилии.
MINOCA следует рассматривать как «рабочий диагноз» с несколькими потенциальными причинами, которые требуют оценки и выбора терапии. Отдельно надо сказать о вышедших в свет гайдлайнах.
Гайдлайн по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией ST
Рассмотрим, что изменилось с 2012 года. Во-первых, это изменение временных параметров в оказании помощи. Если планируется фибринолиз, то максимальная временная задержка сокращена с 30 до 10 минут. Ранее не рекомендовалась полная реваскуляризация, стентировалась только инфаркт-зависимая артерия. Согласно новым рекомендациям необходимо выполнить полную реваскуляризацию не инфаркт-зависимых артерий. Не рекомендована аспирация тромба — рекомендованы стенты с лекарственным покрытием, радиальный доступ и продление приема (более 12 месяцев) двойной антитромбоцитарной терапии при низком геморрагическом и высоком тромботическом рисках.
Фармакоинвазивная стратегия — это сочетание предварительного введения альтеплазы (8 мг болюсно, а затем 42 мг в течение 90 минут) и своевременного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Стратегия безопасна и демонстрирует более полную эпикардиальную и миокардиальную реперфузию по сравнению с первичным ЧКВ.
Эта тактика должна быть рекомендована при остром инфаркте миокарда, особенно в странах без достаточного количества интервенционных центров или со значительными системными задержками. Включая Украину.
Интересной была сессия-сравнение отдаленных результатов хирургической реваскуляризации и ангиопластики. Обсуждалось исследование SYNTAX II. Как известно, в SYNTAX I (Конгресс ЕСК в Мюнхене, 2008) были сделаны выводы о том, что потребность в реваскуляризации после хирургического лечения в течение года была в два раза меньше, чем после эндоваскулярного лечения. По частоте инсультов стентирование было предпочтительнее (0,3 % против 2.7%). Но в те годы были применялись металлические стенты.
По результатам SYNTAX II ультрасовременное стентирование по эффективности приравнивается к хирургическим методам на протяжении 3 последующих лет после вмешательства. Известно, что при ограниченном поражении преимущество — в ЧКВ, а при объемном и дистальном повреждении более благоприятным считается шунтирование. Но современный подход с полной реваскуляризацией в остром состоянии имеет аналогичные хирургическому подходу показатели.
В связи с вышеизложенным большая надежда возлагается на биорезорбируемые металлические конструкции.
Гайдлайн ЕСК и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии о принципах назначения двойной антитромбоцитарной терапии
В основе принятия решения лежит дифференцированный подход к превалированию геморрагических или тромботических рисков и три стратегии лечения (стентирование, шунтирование и консервативное ведение) на фоне стабильной ишемической болезни сердца и острого коронарного синдрома. В зависимости от тактики лечения, минимальный период при высоком геморрагическом риске — от одного до шести месяцев, а при низком геморрагическом риске прием ДАТ (двойной антитромботической терапии) рассматривается на период более двенадцати месяцев.
Расширение ДАТ через год после стентирования значительно снижает риск тромбоза стента и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий по сравнению с монотерапией аспирином.
В исследовании PEGASUS наблюдались группы пациентов с перенесенным острым инфарктом миокарда (от года до трех лет). Позитивные выводы касались приема тикагрелора в дозе 60 мг дважды в день по сравнению с группой аспирина или тикагрелора в дозе 90 мг дважды в день. Лечение тикагрелором значительно уменьшало риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта.
Большой интерес вызвало обсуждение завершившегося исследования COMPASS, где с целью вторичной профилактики у пациентов с ИБС или хроническим заболеванием периферических сосудов назначалась комбинация ривароксабана (Ксарелто) 2,5 мг дважды в день на фоне приема аспирина в 100 мг. Данная схема ассоциировалась с уменьшением риска ишемических событий и смертности, сохраняла положительный баланс между предотвращением ишемических событий и риском кровотечений.
Гайдлайн о клапанных пороках
Основной принцип: вопрос оперативного лечения принимается мультидисциплинарной командой экспертов: кардиолог, кардиохирург, специалист по визуализации сердца, анестезиолог, специалист по сердечной недостаточности, геронтолог, врач общей практики, электрофизиолог, врач интенсивной терапии. Основным методом диагностики является ЭХО КС, но такие методы, как стресс-тест, КТ, МРТ, флюороскопия и биомаркеры тоже могут использоваться по показаниям.
Поднималось очень много вопросов, связанных с транскатетерными имплантациями аортального и митрального клапанов. Такие показатели, как последствия облучения грудной клетки, фарфоровая аорта, несоответствие между размерами протеза и гемодинамическими потребностями, тяжелая деформация грудной клетки, сколиоз, являются решающими для транскатетерного доступа.
В руководящие принципы также включены новые данные: нейрогормоны могут быть полезны при стратификации риска пациентов с аортальным стенозом, которые могут извлечь выгоду из замены клапана.
На сессии по ведению сердечной недостаточности у пациентов с клапанными пороками обсуждались результаты продолжительного (не менее полугода) применения синденафила в дозе 40 мг трижды в день с целью коррекции легочной гипертензии. Силденафил — сосудорасширяющее средство, которое обычно используется для лечения эректильной дисфункции, считается безопасным и хорошо переносимым, часто назначается для пациентов с ретроградной легочной гипертензией.
В исследовании SIOVAC был протестирован потенциал силденафила для улучшения долгосрочных результатов пациентов с остаточной легочной гипертензией после коррекции клапанного порока.
«Следует избегать длительного использования силденафила для лечения остаточной легочной гипертензии у пациентов с клапанной сердечной недостаточностью. Высокая частота событий во время исследования подчеркивает необходимость дальнейших исследований для профилактики и лечения этого осложнения у пациентов с клапанной болезнью», — главный следователь, доктор Хавьер Бермехо (Главный госпиталь Больницы Университета Грегорио Мараньон, Мадрид, Испания)
Испытание проводилось в Испании в семнадцати государственных больницах. В группе наблюдения были неожиданные выводы. У пациентов с сердечной недостаточностью увеличилась статистика по декомпенсации вдвое по сравнению с группой плацебо, увеличилась частота госпитализаций, имели место смертельные случаи.
Гайдлайн ЕСК и Европейского общества сосудистой хирургии по принципам ведения заболеваний периферических сосудов
Общие рекомендации: отказ от курения, здоровая диета и регулярная физическая активность, прием статинов. Удержание ЛПНП на уровне менее 1,8 или понижение уровня более, чем на 50%, если исходный уровень 1,8 – 3,5. При сопутствующем сахарном диабете — жесткий контроль уровня гликемии. Обязательна антитромбоцитарная терапия. На сессии по фибрилляции предсердий обсуждались масштабы распространенности патологии и риски, связанные с данным диагнозом.
В настоящее время в Европе насчитывается около 8 миллионов человек с фибрилляцией предсердий, но к 2060 году это число вырастет примерно до 18 миллионов.
У большого процента людей заболевание протекает бессимптомно. Эта непризнанная аритмия может привести к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как инсульт, деменция, сердечная недостаточность и смерть.
В связи с этим на конгрессе демонстрировались устройства для амбулаторного мониторинга ритма самим пациентом. Ведь при выявлении такого нарушения ритма и при наличии у пациента дополнительных диагнозов и рисков он должен пожизненно принимать антикоагулянты, профилактирующие тромботические события.
В Украине статистика применения NOAC (новых оральных антикоагулянтов) не так успешна, как в Европе, из-за ценовой политики. В странах Европы NOAC распространены и предпочтительны: их применение требует меньше взаимодействий с лекарственными средствами и не требует диетических ограничений, регулярного тестирования статуса антикоагуляции.
NOAC также связывают с меньшим риском внутричерепного кровотечения. Пациентам, которым антикоагулянтная терапия не подходит, нужно рекомендовать хирургическое лечение с целью восстановления синусового ритма или с закрытием ушка левого предсердия. Исследователи рекомендуют рутинное закрытие во время любых операций на открытом сердце: трансплантация коронарной артерии, хирургическое лечение клапана и т.д.
Проведение катетерной абляции по поводу фибрилляции предсердий у пациентов с дисфункцией левого желудочка не только влияет не аритмию, но и снижает уровни смертности и госпитализации при ухудшении течения сердечной недостаточности.
Хорошая новость для Украины: в перспективе должен пройти регистрацию новый препарат для лечения пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией — РИОЦИГУАТ (Адемпас). Огромный и яркий рекламный стенд с позитивным содержанием украшал выставочный Конгресс-холл.
В нашей стране пациенты с этой патологией есть, а лечить их нечем. Но Украине открыт единый специализированный центр легочной гипертензии в Киеве и формируется реестр больных. Препарат должен распространяться бесплатно, согласно реестру.
О Конгрессе можно сказать еще многое. Но главное — информация, что подается на трибунах такого уровня, повышает профессиональный статус украинского врача, закладывает единый взгляд на имеющиеся проблемы в мире и способствует применению только доказательных подходов в лечении.
Валентин Геннадиевич Корниенко — заведующий отделением, онколог-гинеколог, представитель Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO, The European Society of Gynaecological Oncology), американского Общества гинекологической онкологии (SGO) и Европейского общества гинекологической лапароскопии (ESGE)
Александр Вильевич Конопко — хирург-онколог высшей категории, уролог, представитель Европейской Ассоциации Урологов и Национальной Ассоциации Онкологов Украины
Денис Васильевич Карпегин— хирург-онколог (маммолог), выпускник Европейской медицинской школы по направлению онкомаммологии
Павел Васильевич Самойлов — онколог-маммолог высшей категории, онкодерматолог, представитель Национальной ассоциации онкологов Украины
Ольга Виленовна Ефименко — онколог высшей категории, представитель Национальной ассоциации онкологов Украины
Что мы лечим в отделении онкологии?
Наши квалифицированные кадры, с многолетним профессиональным стажем, владеющие всеми современными методиками хирургического устранения доброкачественных и злокачественных новообразований, готовы оперировать опухоли:
желудочно-кишечного тракта: кишечника, желудка, печени и поджелудочной железы.
Перед тем, как получить назначение на операцию, пациент должен пройти ряд диагностических обследований из нижеприведенного списка:
компьютерная томография (с введением контрастного вещества) — рентгенологическое обследование, в результате которого врач получает объемное изображение пораженного участка тела в различных срезах,
магнитно-резонансная томография (с введением контрастного вещества) — аналогичное компьютерной томографии обследование пораженного участка тела, но уже электромагнитными волнами; является более информативным для мониторинга мягких тканей,
эластография -— дифференциальная УЗИ-диагностика доброкачественных и злокачественных образований,
рентгенография,
эндоскопия — диагностические обследования всех отделов пищеварительной системы с помощью специальных оптических приборов эндоскопов,
маммография — метод диагностики состояния молочных желез,
лабораторные тесты на онкомаркеры,
гистероскопия — осмотр внутренней поверхности матки и шейки матки с возможностью проведения малоинвазивных операций сразу после обнаружения серьезных внутренних нарушений
кольпоскопия — осмотр шейки матки и стенок влагалища,
цистоскопия — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.
Медицинский дом Odrex развивает сотрудничество с киевской Клиникой Спиженко
В это лечебное учреждение мы отправляем всех, кто нуждается в проведении лучевой терапии. С экспертами клиники Спиженко онкологи Odrex обсуждают необходимый комплексный курс лечения пациентов: организовывают по скайпу онлайн-дискуссию на тему клинических рекомендаций. Такой консилиум проходит с обязательным участием онколога, лучевого терапевта, химиотерапевта и смежного специалиста (онкодерматолога, онколога-маммолога, гастроэнтеролога или других, в зависимости от того, какие именно поражены органы и системы у больного).
Каждый, кто посещает наш Медицинский дом, — человек с персональной, уникальной историей. У каждого — своя, отдельная совокупность причин формирования болезни, и врачи учитывают всевозможные факторы, которые предшествовали ее возникновению. Прежде чем выбрать тип операции, команда наших онкологов принимает к сведению малейшие функциональные сбои в вашем организме.
Онкогинеколог Валентин Корниенко, онкоуролог Александр Конопко и онкомаммолог Денис Карпегин в клинике Спиженко
Вырезать опухоли конвейером — однозначно не характерная для нашей клиники черта. В Odrex операции не штампуют по одному заданному образцу, а выбирают индивидуальную методику, которая максимально полезна для пациента в конкретной ситуации. У любого недуга есть несколько сценариев «наступления» на здоровье человека. И доктора Odrex прогнозируют наиболее вероятный из сценариев, и вносят в него правки с целью получить достойный результат терапии без последующих рецидивов и осложнений.
Вся тактика используемой в Odrex терапии соответствует мировым протоколам лечения онкобольных. Для нас нет предпочтений среди категорий населения, мы готовы позаботиться обо всех, кто ищет поддержки. И бороться за самое драгоценное — ваше долголетие.
Напомним, что на первой стадии формирования опухоли шансы на выздоровление составляют более 90%. Поэтому игнорировать прогрессирование болезни не стоит. Важно вовремя поднять тревогу. А сигнал вам даст Онко Check-Up — диагностика, которую всегда можно пройти в Odrex. Это программа, которая представляет собой профилактическое обследование европейского уровня. Предназначена для выявления ранних стадий и скрытых форм коварных недугов.
Медицинский дом бережет ваше время
В амбулаторно-поликлиническом отделении нет очередей, заявленную проблему решат в сжатые сроки. Если же понадобится срочная операция, то в клинике малоинвазивной хирургии Odrex ее проведут без промедления. Вместе с тем длительное пребывание в стационаре не потребуется.
Медицинский дом бережет ваши финансовые ресурсы. Мы предлагаем честное лечение, без дополнительных денежных затрат на услуги медперсонала.
Предоставляем полную подготовку к операции, начиная от предусмотренных в палате халатов и заканчивая суточным питанием.
Всецелое оснащение хирургического процесса необходимыми вспомогательными материалами также входит в общий пакет услуг.
Если вы потеряли надежду, помните, что на смену глубоким сумеркам всегда приходит рассвет. Осилит дорогу идущий. И эту дорогу мы готовы пройти с вами, оставив позади все невзгоды и тяготы.
Запишитесь на консультацию к нашим специалистам по телефону +38(048)7300030
Хирурги — а врачами были в основном хирурги — закатывали рукава своих обильно заляпанных кровью халатов и работали так быстро, как только можно. На операционном столе умирал каждый второй. И вот в 1843 г. в Бостоне и 1847 г. в Вене наконец-то предположили, что инфекции распространяются из-за плохой гигиены врачей.
Но доказать — не значит предотвратить. На то, чтоб викторианский хирург Джозеф Листер опубликовал радикальную статью «Антисептические принципы в хирургической практике» и предложил использовать в операционных карболовый спрей, ушло еще два десятка лет. И всё равно — еще 15 лет врачи считали его исследование уж слишком спорным и сопротивлялись против мытья рук как могли. Но начало асептике и антисептике в хирургии было положено: карболовым спреем не просто обрабатывали руки и инструменты, его распыляли по операционной, и даже раны заливали разведенной кислотой. Жизней это спасло немало, и очень впечатлило одного выдающегося профессора хирургии из Балтимора.
Один из четверки основателей госпиталя Джонса Хопкинса, Уильям Холстед, влюбился в старшую медсестру. У Кэролайн Хэмптон были чувствительные руки, которые постоянно разъедала карболовая кислота, из-за контактного дерматита она даже подумывала бросить практику. Холстед, конечно, не мог этого допустить и заказал для Кэролайн пару тонких резиновых перчаток.
Уильям Холстед слыл денди, шил костюмы на заказ в Европе, покупал ботинки во Франции, отправлял свои рубашки стирать в Париж (будто в Балтиморе нормальных прачечных нет!) Кэролайн Хэмптон, напротив, считалась неприметной внешне, но такой же эксцентричной по характеру. И все соглашались на том, что они фантастически подходили друг другу.
Потому что перчатки, один из самых важных компонентов барьерной защиты в операционной, — лучше всякого ухаживания. Кэролайн сделала то, что годами не удавалось научным исследованиям и убеждениям — её пример сразу же подхватили все медсестры, а потом и хирурги.
«Субботним утром я отправился в Патологическую лабораторию и обнаружил, как Холстед учит ее остеологии, показывая малоберцовую кость. Тогда я понял, что с ним всё решено… Помолвка состоялась через неделю»,— Уильям Ослер, еще один основатель госпиталя Джона Хопкинса
С тех пор без перчаток — никуда. Их делают из латекса, синтетического каучука, неопрена, винила, нитрила, полиуретана и даже жидкими. С микротекстурированной поверхностью — для проведения особо тонких операций, с удлиненным манжетом — для гинекологов, с защитой от ран и порезов — для ортопедических операций. За рамки медицины они вышли давно.
Инновации появляются благодаря крови и поту, и дивану, и лени, благодаря настойчивости и забывчивости, кропотливым исследованиям, фатальным ошибкам и несусветным глупостям. Но иногда, если повезет, просто благодаря любви. Сегодня у хирургических перчаток можно насчитать 50 вариантов использования, кроме самых очевидных, в том числе при ожогах рук 1-2 степени или отеках. Это особенно важно для развивающихся стран, где достать медицинские ресурсы бывает архисложно. Холстеды бы одобрили.
Библиография
Daniel B. Nunn. Caroline Hampton Halsted, an Eccentric but Well-Matched Helpmate // Perspectives in Biology and Medicine. — 1998. — № 42 (1).
S. Robert Lathan. Caroline Hampton Halsted: the first to use rubber gloves in the operating room // Proceedings (Baylor University. Medical Center). — 2010. — Vol. 23 (№ 4).
Diaa Othman, Amitabh Thacoor, Sharmila Jivan. Fifty shades of surgical gloves: fifty uses in surgery // International Surgery Journal. — 2015 — № 2 (4).
Юрген Торвальд. Век хирургов. — М.: Проспект, 2011.
Симптомы гипотиреоза — сбоя в работе щитовидной железы, обычно не вызывают больших подозрений:
подавленное состояние — «надо взять себя в руки»
слабость и сонливость — «больше кофе!»
притупляются мысли — «надо еще поработать»
подводит память — «это возрастное»
отечность и скачки веса — «надо меньше есть»
постоянно мерзнущие конечности — «носки и перчатки, ну и что, что на улице +20 °С»
Это зря. Когда падает самооценка, портится настроение или нарушается менструальный цикл, ломаются ногти, выпадают волосы, появляется сухость кожи, мышечная слабость, мы быстро находим этому, казалось бы, рациональное объяснение, когда на самом деле нужно записаться к эндокринологу. Хотя эти симптомы неприятны сами по себе, гипотиреоз без должного лечения угнетает работу всех органов и может привести к поражению сердца, бесплодию и даже к угрозе для жизни — гипотиреоидной коме.
Почему забывать про неё совсем не стоит
Хотя похожая на маленькую бабочку щитовидная железа не весит и 30 грамм, она выделяет гормоны, которые делают погоду практически всем тканям и органам. Факторов, влияющих на дисфункцию, много, и иногда сложно сказать, кого винить. В большинстве случаев гипотиреоз обуславливается генетической предрасположенностью, радиационным фоном, послеоперационным лечением щитовидки, травмами, инфекциями и сбоями в иммунной системе, когда иммунитет принимает щитовидную железу за опасное инородное тело и начинает крушить. В редких случаях причина заболевания — поражения гипофиза или гипоталамуса — мозговых центров, контролирующих работу щитовидки.
С кем поговорить о гипотиреозе
С эндокринологом Эндокринолога выбирайте тщательно. К сожалению, гипотиреоз – не самое легко диагностируемое состояние: у телеведущей Опры Уинфри болезнь диагностировал лишь пятый врач, к которому она обратилась. Сдайте кровь на анализ — так можно определить уровень гормонов щитовидной железы. Помимо анализа для диагностики нужно УЗИ железы. Кроме того, у эндокринолога нужно пройти прощупывание железы.
С психологом или психотерапевтом 14% пациентов с предварительным диагнозом «депрессия» на самом деле страдают гипотиреозом. У них действительно много общего: подавленное настроение, усталость, пониженное либидо и чрезмерная концентрация на проблемах. Психолог или терапевт помогут справиться со стрессом и эмоциями, которые сопровождают гипотиреоз.
С личным тренером Упражнения помогут подстегнуть замедленный гипотиреозом обмен веществ, не говоря уже о том, что они помогают избавиться от стресса. А стресс снижает выработку гормонов щитовидки еще сильнее. Больные гипотиреозом часто ощущают повышенную усталость, поэтому тренер поможет подобрать сердечно-сосудистые или силовые тренировки так, что они простимулируют метаболизм, но не будут изматывающими.
C иглорефлексотерапевтом Иглорефлексотерапию не рассматривают как основной метод лечения, но иглоукалывание поможет почувствовать себя лучше.
С диетологом Здоровье щитовидной железы требует сбалансированного рациона, в том числе — достаточного количества йода. Строительным материалом для гормонов богаты рыба и другие морепродукты, морская капуста и грецкие орехи. Хотя йодосодержащие продукты — простейшая профилактика гипотиреоза, с ними связано множество заблуждений, к тому же, переизбыток йода приводит к аутоиммунным заболеваниям. Прежде чем закупиться йодированной солью, поговорите со специалистом.
С семьей Если гипотиреоз все-таки обнаружен, расскажите об этом родственникам: дисфункция щитовидки протекает в семьях. Члены семьи, возможно, захотят сдать анализы и поддержат, когда нужно.
Библиография
J. Jonklaas, A. C. Bianco, A. J. Bauer, K. D. Burman, A. R. Cappola, F. S. Celi, D. S. Cooper, B. W. Kim, R. P. Peeters, M. S. Rosenthal, A. M. Sawka. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. — Thyroid, 2014. — Vol. 24 (12).
Hypothyroidism // British Thyroid Foundation. Access mode: http://www.btf-thyroid.org/information/leaflets/29-hypothyroidism-guide
Thyroid deficiency and mental health // Harvard Health Publications. — 2007. — Access mode: www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/thyroid-deficiency-and-mental-health
When depression starts in the neck // Harvard Health Publications. — 2011. — Access mode: www.health.harvard.edu/newsletter_article/when-depression-starts-in-the-neck
Beth Orenstein. 8 People Who Can Help You Manage Hypothyroidism // Everyday Health. — 2017. — Access mode: www.everydayhealth.com/hs/hypothyroidism/hypothyroidism-care-team/
Бариатрическая операция сокращает риск сердечно-сосудистых заболеваний и долгосрочный риск сердечной недостаточности для более, чем половины пациентов.
Об этом сообщает исследованиеИнститута Гейзингера в Данвилле. В исследовании участвовало 3 448 пациентов, половина из которых получила бариатрическую операцию. Через 8 лет после операции, сердечная недостаточность развивалась у пациентов в два раза реже, чем у тех, кто бариатрическую операцию не прошел. Это уже второе исследование, которое ассоциирует бариатрию и сокращение риска сердечной недостаточности.
Сегодня в Odrex спасает жизни пациентов последователь Генри Марша — нейрохирург Геннадий Струц. Генри Марш называет его честным и здравомыслящим доктором и хорошим хирургом. 
После лекции студенты и молодые врачи еще долго задавали вопросы доктору Маршу: об операциях, во время которых пациент находится в сознании, о выборе анестезии для таких операциях, о реформировании системы здравоохранения, о роли женщин в хирургии.
Зоя Казанжи, Генри Марш и Марьяна Савка. Лекция и презентация прошли при поддержке «Видавництва Старого Лева» 
Все темы были разбиты на 9 крупных разделов. Среди обсуждаемых вопросов были и уникальные для кардиологии. Это, например, кардиологическая клеточная биология, сосудистая биология, генетика и генная терапия.
