Процедура склеротерапии проводится амбулаторно, она практически безболезненная и не требует анестезии. Врач использует специальную оптику и тончайшие иголочки, с помощью которых вводит лекарственный препарат в поверхностный слой кожи. Действие препарата «закрывает» просвет сосуда, и движение крови в нем прекращается. Освободившаяся кровь естественным образом перенаправляется в здоровые сосуды.
Для проведения склеротерапии применяются препараты, сертифицированные в Украине
Время проведения склеротерапии зависит от количества расширенных сосудов и площади, которую они занимают. В среднем для достижения хорошего эстетического эффекта необходимо пройти курс из четырех процедур. Каждая такая процедура длится от 30 минут до часа. В некоторых случаях, когда пораженная расширенными сосудами площадь довольно большая, покрывает обе ноги (голени и бедра), то продолжительность одной процедуры может составить 1,5 – 2 часа. Интервалы между процедурами должны составлять 2 – 4 недели. Такой подход позволяет проводить лечение более эффективно. В Медицинском доме Odrex склеротерапию проводит Вороновский Сергей Михайлович — дерматолог, специалист по лазерной дерматологии и дерматохирургии (опыт — 23 года).
Запишитесь на склеротерапию по телефону (048) 730 00 30
Сосудистые сеточки представляют собой очень тонкие вены у поверхности кожи, в которых произошло скопление крови. Чаще всего сосудистые сеточки являются эстетической проблемой, но также могут быть признаком варикозной болезни глубоких вен. Если сосудистые звездочки сопровождаются тяжестью в ногах, отеками, усталостью, болью, судорогами, то необходимо обратиться за консультацией к сосудистому хирургу и пройти диагностику, чтобы оценить качество кровообращения.
Выдающийся британский нейрохирург приехал в нашу клинику 28 сентября вечером и уехал 30 сентября пополудни.
Этого времени мистеру Маршу вполне хватило, чтобы познакомиться с жизнью Odrex, проконсультировать пациентов, прочесть лекцию, представить свою новую книгу, дать пару-тройку интервью, подписать около 500 книг, сделать несколько сотен фотографий со своими поклонниками, пробежать 10 километров вдоль моря. И, что важнее всего, поучаствовать в судьбе одессита с опухолью головного мозга.
Ниже — небольшой обзор лекции и презентации книги, которые прошли в Medical Hub Odrex, и фильм, рассказывающий о визите Генри Марша в Одессу.
Лекция о современной нейрохирургии — и нейрохирургах
Генри Марш ведет себя очень по-английски: он регулярно иронизирует над своими успехами и редко бывает излишне серьезным. Нейрохирургию он не считает делом большого ума, зато называет своеобразной «моральной роскошью», о чем и пишет в новой книге:
«Тож я читав і міркував: якщо я стану лікарем, щоб зцілити себе через зцілення інших, чи не потуратиму я певною мірою власним бажанням? Існують же, напевно, важливіші, хоч і не такі ефектні, способи зробити цей світ кращим, ніж просто взяти і стати хірургом?»
Иронизируя и умаляя собственные успехи, он не просто ведет себя, как типичный англичанин, но пытается уберечь молодых врачей от ошибок, самодовольства, чувства превосходства над больными, передать им смелость критиковать коллег и говорить правду пациентам. Потому что принятие решений гораздо сложнее и важнее операций, а общение с пациентом — важнее диагностики.
Можно быть уверенным в том, что Генри Марш — не из тех людей, кто будет до последнего цепляться за свое мнение. Эта гибкость невероятно важна для врачей.
Во время лекции в Medical Hub Odrex он рассказывает о распространенной проблеме неопытных медиков. Молодые врачи начинают игнорировать те жалобы пациента, которые не вписываются в выбранный диагноз. Иногда виновата в этом банальная самоуверенность, но чаще — когнитивные искажения.
В свой доклад о проблемах современной нейрохирургии он успел включить кейсы, которые рассматривал накануне во Львове и Одессе. В Odrex он столкнулся со случаем молодой женщины, которая жаловалась на боли в области за глазным яблоком и раздвоение в глазах. Она обращалась к пяти хирургам, четверо из которых поставили неверный диагноз — опухоль, и назначили дорогостоящее лечение. Только пятому хирургу удалось выяснить действительную причину болей. Этим хирургом оказался Геннадий Струц, за вторым мнением он обратился к Генри Маршу. Оказалось, что у женщины синдром Толоcа – Ханта — крайне редкий недуг, который, тем не менее, очень явно себя проявляет.
Сегодня в Odrex спасает жизни пациентов последователь Генри Марша — нейрохирург Геннадий Струц. Генри Марш называет его честным и здравомыслящим доктором и хорошим хирургом.
«Возможно, я спас больше пациентов в Украине, отговаривая их от операции, пока украинские хирурги с большим энтузиазмом готовились оперировать».
Марш, безусловно, с головы до пят миролюбивый и безупречно вежливый пожилой англичанин, но нельзя недооценивать его ярость, когда дело касается здоровья пациентов. Он говорит, что в Украине слишком много больниц, слишком много неправильных диагнозов и лишних назначений. Система здравоохранения все еще очень вертикальная: во главе всегда стоят важные профессора, чья власть переходит все границы. И в то же время последипломное образование оставляет желать лучшего, а старшие врачи не спешат делиться своим опытом.
Нейрохирург жалеет, что когда-то был слишком оптимистичным и наивным в отношении Украины. Но продолжает сюда приезжать — как бы там ни было, эти 25 лет было приятно наблюдать за тем, как просыпается страна.
«Стремиться нужно к доказательной медицине и доказательной политике».
После лекции студенты и молодые врачи еще долго задавали вопросы доктору Маршу: об операциях, во время которых пациент находится в сознании, о выборе анестезии для таких операциях, о реформировании системы здравоохранения, о роли женщин в хирургии.
Нейрохирург отвечал, что женщины точно также компетентны, как и мужчины, но он рад тому, что у первых появляется больше возможностей реализовать себя в операционной (дело и в изменившемся общественном сознании, и в том, что в Британии более короткие рабочие недели дали возможность большему числу женщин проходить практику). Потому что лучшие его стажеры — все-таки женщины.
«Ні сонце, ані смерть: Зі щоденників нейрохірурга»
Генри Марш — чудесный собеседник. Свою вторую книгу, «Ні сонце, ані смерть: Зі щоденників нейрохірурга», он презентовал в Medical Hub Odrex вместе с Марьяной Савкой и Зоей Казанжи.
Марьяна Савка — поэтесса, писательница, посол доброй воли ООН, главред и сооснователь «Видавництва Старого Лева». Зоя Казанжи — журналистка, писательница и общественный деятель. Все трое совмещают литературную деятельность с чем-то еще: Марьяна Савка — с работой редактора, Зоя Казанжи — с журналистикой. Поэтому во время презентации часто заговаривали об опыте, который ложится в основу книги, о том, как события и переживания превращаются в слова, а литературу сравнивали с медициной.
Зоя Казанжи, Генри Марш и Марьяна Савка. Лекция и презентация прошли при поддержке «Видавництва Старого Лева»
По словам Марьяны Савки, вторая книга Генри Марша имеет больший литературный вес, чем первая. Завершение карьеры нейрохирурга, случаи из практики в Непале и Украине чередуются с личными переживаниями, болезненными вопросами смерти и удивительными размышлениями о сознании. В результате получается интересная история, которая может стать усладой для кого угодно: и для студента-медика, и для человека, слабо представляющего себе анатомию человека, и для закоренелого материалиста, и для любителя всего удивительного и загадочного.
Доктор Марш несколько раз говорит, что книга во многом обязана его жене Кейт Фокс — антропологу и писательнице, автору весьма популярной и остроумной книги «Наблюдая за англичанами». У жены-антрополога Генри Марш перенял и наблюдательность вместе со способностью улавливать скрытые правила, существующие в каждой культуре.
Трудно не оценить то, с каким глубоким пониманием Генри Марш пишет о Непале и Украине. Под конец презентации Марьяна Савка подняла вопрос, о котором так часто пишет Генри Марш: неужели все человеческие мысли, сознание и душа сводятся к электрохимическим взаимодействиям в мозге? Правда ли все так прозаично? Нейрохирург думает иначе:
«Попробуйте посмотреть на это по-другому. У нас есть квантовая механика, мы продвинулись в понимании космоса, но не можем объяснить одно, чрезвычайно важное для каждого, явление — сознание. До конца неизвестно, как именно нервные клетки его порождают. Но каждый, кто хотя бы немного разбирается в нейронауках, знает, что это так. Я не верю в Бога, не верю в жизнь после смерти, но тот факт, что мои собственные мысли, мое сознание — большая космическая тайна, наполняет меня ощущением чуда и смирением. Мне это нравится».
Кажется, кого-то он убедил прямо во время презентации, а это уже немало.
Сейчас большая часть жизни английского хирурга посвящена детям: новую книгу о мозге он пишет для юной аудитории, периодически помогает Львовской городской детской клинической больнице. К концу года ожидает появления двух внуков, а свою книгу «Ні сонце, ані смерть: Зі щоденників нейрохірурга» заканчивает на том, что собирается мастерить лодку для своей внучки. Дел, как и всегда, невпроворот. Эту историю заканчивать не хочется — тем более, что рассказывать можно еще долго. Взамен предлагаем посмотреть хроники визита Генри Марша в Медицинский дом Odrex.
Мы много работали, чтобы эта конференция оказалась полезной. И два дня получились очень насыщенными: выступление мировых звезд бариатрии, live операции, экскурс в историю хирургических вмешательств, полезные доклады с актуальными научными данными и практическими кейсами. И экскурсии для гостей по Медицинскому дому — они уже стали нашей доброй традицией. 15 и 16 сентября мы собрали в Medical Hub Odrex гостей со всей Украины и нескольких стран Европы. И настроились на совместный поиск истины, обмен опытом и анализ всевозможных способов помочь пациентам.
Ощутимо полезными для хирургов были доклады Давида Инфангера. Доктор медицинских наук Давид Инфангер — не только директор центра лечения ожирения и нарушения обмена веществ Хирсланден, но и эндокринолог — а это крайне важная роль в лечении ожирения. Участники конференции отметили его лекции как раз из-за того, что хирурги часто оторваны от терапевтических аспектов лечения. Поэтому доклады и дискуссия вокруг них во многом были посвящены общению с пациентами. Доктор рассказал о просветительской работе, которая проводится в том числе и для детей. И о том, как в Швейцарии удалось добиться раннего обращения пациентов с избыточным весом и диабетом к эндокринологам и другим специалистам.
Пламен Стайков рассказал, в каком направлении движется бариатрическая хирургия и какие операционные методики сегодня считаются основными. Даже сегодня в бариатрической хирургии очень много непонятного — особенно для пациента. И не все из того, что делалось в бариатрии раньше, было изящным решением проблемы избыточного веса. Поэтому в программу вошла презентация, посвященная истории бариатрической хирургии. В своих докладах доктор Стайков подробно разобрал исследования и клинические испытания, посвященные разновидностям бариатрических операций, и особенно подчеркнул, что бандажирование желудка справедливо применяют все реже и реже — из-за малой эффективности и рецидивов. Доктор Стайков, медицинский директор Клиники Саксенхаузен (Франкфурт-на-Майне, Германия), собственноручно выполняет около 600 бариатрических операций в год и может рассказать, в том числе, о рисках и осложнениях.
Путешествие по истории бариатрических операций подхватил Андрей Лаврик, главный научный сотрудник отдела хирургии желудочно-кишечного тракта Института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова. Он рассказал о развитии бариатрии в Украине и о специфических чертах, характерных для украинских пациентов. Профессор Лаврик хорошо знаком со специфическими проблемами как Президент Украинской ассоциации бариатрической хирургии. И поэтому рассказал, как выбирать бариатрическую методику для конкретного пациента. Даже если он, например, проходил операцию на желудке или в день съедает десять пачек мороженого.
Андрей Фомин представил Клинику метаболических расстройств и бариатрической хирургии Odrex как ее руководитель. А его доклад был написан совместно с Вероникой Непорадой — специалистом по метаболическим расстройствам и эндокринологом. Посмотреть запись будет интересно тем, кто интересуется новыми технологиями, устройством клиники, дружелюбной к пациентам, и взаимодействием внутри большой мультидисциплинарной команды.
Зная, что хирургия — только часть общей концепции лечения ожирения, спикеры охватили как можно больше аспектов, иллюстрируя их статистикой, данными исследований, клиническими случаями и, изредка, котиками. Ниже — плейлист со всеми лекциями в синхронном переводе.
Прямое включение из операционной — это всегда большая удача. Во-первых, это помощь пациенту в наилучших условиях. Во-вторых, плодотворная дискуссия между хирургами, модераторами и публикой, в третьих — образовательный проект.
Рукавная резекция желудка (слив) — один из самых популярных методов хирургического лечения ожирения. Во время операции хирург уменьшает объем желудка, отрезая его часть. В результате пациентка сможет насыщаться совсем маленькими порциями и активно худеть. В среднем в течение года пациенты сбрасывают 50-70% от избыточной массы тела.
Из четырех разновидностей бариатрических операций, которые проводят в Медицинском доме Odrex, самая сложная — рестриктивно-шунтирующая (байпас). Она требует изменения анатомии путей желудочно-кишечного тракта — в результате не только сокращается желудочный объем, но и меняется сам ход движения пищи по ЖКТ.
Ожирение — не только физиологическая проблема. Есть те, кто считает ожирение заболеванием. Но также и те, кто считает ожирение вопросом исключительно образа жизни, силы воли — и личного выбора человека. Негатив и стигматизация, с которыми сталкиваются люди с избыточным весом, служат дополнительным барьером эффективного лечения. Но и против самого лечения ожирения существует предостаточно предубеждений. Кто-то не готов поверить, что ожирение нуждается в хирургическом вмешательстве, другие не верят в долгосрочность этого лечения. К сожалению, предубеждения есть и среди профессионалов — для того-то и нужны образовательные программы вроде этой.
С одной стороны, бариатрические операции нужны не столько для снижения веса, сколько для улучшения здоровья, нормализации давления, увеличения продолжительности жизни, лечения диабета. С другой — иногда они могут сократить огромные счета на лечение у больных диабетом. Как отметил доктор Пламен Стайков, ожирение не только медицинская, но и экономическая проблема — и она только усугубляется. И, в конце-концов, это операции, которые могут изменить чью-то жизнь.
Кардиологический Конгресс в Барселоне привлек более десятки тысяч делегатов из более чем 140 стран мира — не только европейского региона, но и стран Африки и Азии. Проходил он в течении 5 дней: с 26 по 30 августа.
Было проведено около 500 экспертных сессий, выводы которых способствуют продвижению кардиоваскулярной медицины мира, демонстрировались многочисленные стендовые доклады, на высоком уровне представлялись последние разработки фармакологической индустрии и инженерных технологий.
Все темы были разбиты на 9 крупных разделов. Среди обсуждаемых вопросов были и уникальные для кардиологии. Это, например, кардиологическая клеточная биология, сосудистая биология, генетика и генная терапия.
Также были представлены многочисленные сессии, касающиеся интервенционной кардиологии, ведь в этом году отмечается сорокалетний юбилей с первого выполненного стентирования. Было много сессий по визуализации: МРТ и КТ сердца, использование оптической когерентной томографии, с помощью которой можно дифференцировать эрозию и разрыв бляшки, не назначая инвазивную диагностику.
Также были сессии, посвященные острому коронарному синдрому, сердечно-сосудистой хирургии, артериальной гипертензии, диабету и метаболическому синдрому, аритмиям, заболеваниям периферических сосудов, болезням клапанов, хронической и острой сердечной недостаточности, легочной гипертензии, спортивной медицине, болезням сердца на фоне беременности.
На конгрессе были утверждены четыре новых гайдлайна, посвященных принципам ведения двойной антитромбоцитарной терапии, рекомендациям по ведению пациентов с клапанными пороками, заболеваниями периферических сосудов и острым инфарктом миокарда.
На Конгрессе одновременно работало 9 городков огромного выставочного комплекса «Фира Барселона»
Самые интересные исследования и вопросы Конгресса
Поднималась тема воспаления и связь с сердечно-сосудистыми событиями. Завершилось исследование CANTOS, где была доказана ключевая роль в поддержании воспаления интерлейкином 1 (IL-1), который активируется на фоне воспаления. Было заявлено о разработке моноклонального антитела против IL-1 (КANAKINUMAB, Анакимра), которое связывает и нейтрализует его биологическую активность. Доложил об этом исследовании CANTOS Пол Ридкер, профессор Гарвардской медицинской школы.
В течение четырех лет пациентам с хроническим системным воспалением 1 раз в три месяца вводили разные дозы этого препарата (50, 150 и 300 мг). Первичная конечная точка (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), рак и инфекционные заболевания были существенно меньше в группе получавших терапию. Максимальные результаты были на максимальной дозе препарата. Канакинумаб одобрен в США.
Было доказано, что снижение сердечно-сосудистого риска связано ни с чем-нибудь, а с уровнем аполипопротеина В — это основная составляющая самых агрессивных фракций холестерина.
Были выявлены гены, кодирующие эти транспортные белки. Открытие ингибитора белка-АНАЦЕТРАПИБ (исследование REVEAL) позволит решить нерешаемую до этого проблему — поднять уровень ЛПВП, так называемого хорошего холестерина, более чем в 2 раза, и понизить уровень ЛПНП на 40% (согласно исследованию). В группе пациентов, принимавших АНАЦЕТРАПИБ, значительно реже наблюдали развитие инсульта, инфаркта, сердечно-сосудистой смерти. Кроме того, у них снижалась необходимость в проведении коронарной ангиопластики.
В исследовании не были выявлены признаки нарушения функции печени и миопатии, нарушений, нередко осложняющих терапию статинами. Авторы исследования заметили, что прием анацетрапиба позволил достичь уровней ЛПВП и ЛПНП, которые расценивались как недостижимые при условии использования стандартной гиполипидемической терапии.
Свое продолжение получила тема прошлого года, когда на конгрессе в Риме было заявлено об открытии нового класса препаратов — моноклонального антитела к белку PCSK9. Данный белок блокирует рецепторы к липопротеидам низкой плотности, что способствует снижению функции печеночной ткани по выведению липопротеинов, в крови увеличивается уровень холестерина. Сегодня прошлогоднее открытие — рабочая практика, помогающая нормализовать сложные и, как правило, генетически обусловленные нарушения липидного обмена. Данные препараты вводятся подкожно дважды в месяц на фоне параллельного приема статинов.
В нашей стране данные препараты (Репата, Пралуент) в связи с достаточно высокой ценой, по всей видимости, не приживутся.
Продолжается II фаза испытания нового препарата Inclisiran, который «выключает» синтез PCSK9 в печени, снижает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL) на срок до одного года у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Двухкратный (с интервалом в 3 месяца) прием препарата вызвал снижение уровней холестерина ЛПНП почти вполовину. Постепенный обратный рост со скоростью 2-3% в месяц возвращал к исходному уровню к 18-21 месяцу. Вот такие грандиозные разработки.
Большой интерес в кардиологическом мире вызвал доклад доктора Дехган из университета Макмастера (Гамильтон, Канада). В исследовании приняли участие более 135 тысяч человек с пяти континентов на протяжении семи лет. Ранее существовали предписания в ограничении насыщенных жиров и в предпочтении полиненасыщенных.
Так вот, общее потребление жиров в размере около 35% суточной калорийности снижает риск общей смертности, при этом большое количество углеводов (более 60 % суточного рациона) увеличивает риск общей смертности.
У каждого вида жиров — своя статистика в снижении общей смертности. Насыщенные жиры снижали риск на 14%, мононенасыщенные — на 19%, полиненасыщенные — на 20 %. А также насыщенные жиры ассоциировались с 21% снижением риска инсульта. На фоне увеличения в рационе насыщенных жиров увеличивались как ЛПНП, так и ЛПВП. Таким образом, в положительную сторону снижалось соотношение между полезными и не полезными фракциями холестерина.
Помимо этого было доказано, что не холестерин ЛПНП является маркером неблагоприятных событий, а соотношение между апо-липопротеинами В и А1. В нашей стране эти маркеры липидного обмена доступны и их нужно максимально популяризировать.
Интересным был доклад был об ассоциации употребления фруктов, овощей и бобовых с рисками сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование проводилось в разных регионах и охватывало 18 стран. Положительные выводы касались употребления фруктов и бобовых, а вот овощи не ассоциировались с улучшением прогноза. Употребление более одной порции бобовых в день снижало риск общей смертности на 18% по сравнению с употреблением одной порции в месяц. Более трех порций фруктов в день также ассоциировалось с 19% снижением риска общей смертности, но употреблять более 500 г в день не рекомендовано.
Поднимались вопросы, связанные с ухудшенной перфузией миокарда на фоне низкого диастолического артериального давления и повышенным риском кардиоваскулярных событий. Интересным был доклад, посвященный оценке когнитивных функций у пациентов с критично низким уровнем ЛПНП. Сравнивались группы людей до приема статинов и ингибиторов PCSK9 и после. Память, исполнительные функции, скорость реакций в ходе эксперимента не ухудшились. Анализ показал, что риск первичных и вторичных конечных точек для пациентов с холестерином ЛПНП более 2,6 значительно выше, чем для пациентов с холестерином ЛПНП менее 0,26.
Была доказана значительная связь между низкими концентрациями холестерина ЛПНП и меньшим риском сердечно-сосудистых событий. Эти данные подтверждают рациональную связь в снижении уровней ЛПНП ниже текущих рекомендаций.
Интересны доклады, посвященные теме MINOCA (myocardial infarction with non-obsrtuctive coronary arteries) — инфаркту миокарда на фоне отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий. Распространенность MINOCA составила менее 10%, средний возраст пациентов — 55 лет, среди них 40% — женщины.
Важным в данном случае является использование дополнительных диагностических тестов. По результатам данных МРТ сердца инфаркт миокарда был только у четверти пациентов, при этом миокардит был у трети, и примерно такая же часть обусловлена аномалиями развития коронарных артерий. Высокий процент спазма протекает под диагнозом MINOCA, а также тромбофилии.
MINOCA следует рассматривать как «рабочий диагноз» с несколькими потенциальными причинами, которые требуют оценки и выбора терапии. Отдельно надо сказать о вышедших в свет гайдлайнах.
Гайдлайн по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией ST
Рассмотрим, что изменилось с 2012 года. Во-первых, это изменение временных параметров в оказании помощи. Если планируется фибринолиз, то максимальная временная задержка сокращена с 30 до 10 минут. Ранее не рекомендовалась полная реваскуляризация, стентировалась только инфаркт-зависимая артерия. Согласно новым рекомендациям необходимо выполнить полную реваскуляризацию не инфаркт-зависимых артерий. Не рекомендована аспирация тромба — рекомендованы стенты с лекарственным покрытием, радиальный доступ и продление приема (более 12 месяцев) двойной антитромбоцитарной терапии при низком геморрагическом и высоком тромботическом рисках.
Фармакоинвазивная стратегия — это сочетание предварительного введения альтеплазы (8 мг болюсно, а затем 42 мг в течение 90 минут) и своевременного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Стратегия безопасна и демонстрирует более полную эпикардиальную и миокардиальную реперфузию по сравнению с первичным ЧКВ.
Эта тактика должна быть рекомендована при остром инфаркте миокарда, особенно в странах без достаточного количества интервенционных центров или со значительными системными задержками. Включая Украину.
Интересной была сессия-сравнение отдаленных результатов хирургической реваскуляризации и ангиопластики. Обсуждалось исследование SYNTAX II. Как известно, в SYNTAX I (Конгресс ЕСК в Мюнхене, 2008) были сделаны выводы о том, что потребность в реваскуляризации после хирургического лечения в течение года была в два раза меньше, чем после эндоваскулярного лечения. По частоте инсультов стентирование было предпочтительнее (0,3 % против 2.7%). Но в те годы были применялись металлические стенты.
По результатам SYNTAX II ультрасовременное стентирование по эффективности приравнивается к хирургическим методам на протяжении 3 последующих лет после вмешательства. Известно, что при ограниченном поражении преимущество — в ЧКВ, а при объемном и дистальном повреждении более благоприятным считается шунтирование. Но современный подход с полной реваскуляризацией в остром состоянии имеет аналогичные хирургическому подходу показатели.
В связи с вышеизложенным большая надежда возлагается на биорезорбируемые металлические конструкции.
Гайдлайн ЕСК и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии о принципах назначения двойной антитромбоцитарной терапии
В основе принятия решения лежит дифференцированный подход к превалированию геморрагических или тромботических рисков и три стратегии лечения (стентирование, шунтирование и консервативное ведение) на фоне стабильной ишемической болезни сердца и острого коронарного синдрома. В зависимости от тактики лечения, минимальный период при высоком геморрагическом риске — от одного до шести месяцев, а при низком геморрагическом риске прием ДАТ (двойной антитромботической терапии) рассматривается на период более двенадцати месяцев.
Расширение ДАТ через год после стентирования значительно снижает риск тромбоза стента и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий по сравнению с монотерапией аспирином.
В исследовании PEGASUS наблюдались группы пациентов с перенесенным острым инфарктом миокарда (от года до трех лет). Позитивные выводы касались приема тикагрелора в дозе 60 мг дважды в день по сравнению с группой аспирина или тикагрелора в дозе 90 мг дважды в день. Лечение тикагрелором значительно уменьшало риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта.
Большой интерес вызвало обсуждение завершившегося исследования COMPASS, где с целью вторичной профилактики у пациентов с ИБС или хроническим заболеванием периферических сосудов назначалась комбинация ривароксабана (Ксарелто) 2,5 мг дважды в день на фоне приема аспирина в 100 мг. Данная схема ассоциировалась с уменьшением риска ишемических событий и смертности, сохраняла положительный баланс между предотвращением ишемических событий и риском кровотечений.
Гайдлайн о клапанных пороках
Основной принцип: вопрос оперативного лечения принимается мультидисциплинарной командой экспертов: кардиолог, кардиохирург, специалист по визуализации сердца, анестезиолог, специалист по сердечной недостаточности, геронтолог, врач общей практики, электрофизиолог, врач интенсивной терапии. Основным методом диагностики является ЭХО КС, но такие методы, как стресс-тест, КТ, МРТ, флюороскопия и биомаркеры тоже могут использоваться по показаниям.
Поднималось очень много вопросов, связанных с транскатетерными имплантациями аортального и митрального клапанов. Такие показатели, как последствия облучения грудной клетки, фарфоровая аорта, несоответствие между размерами протеза и гемодинамическими потребностями, тяжелая деформация грудной клетки, сколиоз, являются решающими для транскатетерного доступа.
В руководящие принципы также включены новые данные: нейрогормоны могут быть полезны при стратификации риска пациентов с аортальным стенозом, которые могут извлечь выгоду из замены клапана.
На сессии по ведению сердечной недостаточности у пациентов с клапанными пороками обсуждались результаты продолжительного (не менее полугода) применения синденафила в дозе 40 мг трижды в день с целью коррекции легочной гипертензии. Силденафил — сосудорасширяющее средство, которое обычно используется для лечения эректильной дисфункции, считается безопасным и хорошо переносимым, часто назначается для пациентов с ретроградной легочной гипертензией.
В исследовании SIOVAC был протестирован потенциал силденафила для улучшения долгосрочных результатов пациентов с остаточной легочной гипертензией после коррекции клапанного порока.
«Следует избегать длительного использования силденафила для лечения остаточной легочной гипертензии у пациентов с клапанной сердечной недостаточностью. Высокая частота событий во время исследования подчеркивает необходимость дальнейших исследований для профилактики и лечения этого осложнения у пациентов с клапанной болезнью», — главный следователь, доктор Хавьер Бермехо (Главный госпиталь Больницы Университета Грегорио Мараньон, Мадрид, Испания)
Испытание проводилось в Испании в семнадцати государственных больницах. В группе наблюдения были неожиданные выводы. У пациентов с сердечной недостаточностью увеличилась статистика по декомпенсации вдвое по сравнению с группой плацебо, увеличилась частота госпитализаций, имели место смертельные случаи.
Гайдлайн ЕСК и Европейского общества сосудистой хирургии по принципам ведения заболеваний периферических сосудов
Общие рекомендации: отказ от курения, здоровая диета и регулярная физическая активность, прием статинов. Удержание ЛПНП на уровне менее 1,8 или понижение уровня более, чем на 50%, если исходный уровень 1,8 – 3,5. При сопутствующем сахарном диабете — жесткий контроль уровня гликемии. Обязательна антитромбоцитарная терапия. На сессии по фибрилляции предсердий обсуждались масштабы распространенности патологии и риски, связанные с данным диагнозом.
В настоящее время в Европе насчитывается около 8 миллионов человек с фибрилляцией предсердий, но к 2060 году это число вырастет примерно до 18 миллионов.
У большого процента людей заболевание протекает бессимптомно. Эта непризнанная аритмия может привести к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как инсульт, деменция, сердечная недостаточность и смерть.
В связи с этим на конгрессе демонстрировались устройства для амбулаторного мониторинга ритма самим пациентом. Ведь при выявлении такого нарушения ритма и при наличии у пациента дополнительных диагнозов и рисков он должен пожизненно принимать антикоагулянты, профилактирующие тромботические события.
В Украине статистика применения NOAC (новых оральных антикоагулянтов) не так успешна, как в Европе, из-за ценовой политики. В странах Европы NOAC распространены и предпочтительны: их применение требует меньше взаимодействий с лекарственными средствами и не требует диетических ограничений, регулярного тестирования статуса антикоагуляции.
NOAC также связывают с меньшим риском внутричерепного кровотечения. Пациентам, которым антикоагулянтная терапия не подходит, нужно рекомендовать хирургическое лечение с целью восстановления синусового ритма или с закрытием ушка левого предсердия. Исследователи рекомендуют рутинное закрытие во время любых операций на открытом сердце: трансплантация коронарной артерии, хирургическое лечение клапана и т.д.
Проведение катетерной абляции по поводу фибрилляции предсердий у пациентов с дисфункцией левого желудочка не только влияет не аритмию, но и снижает уровни смертности и госпитализации при ухудшении течения сердечной недостаточности.
Хорошая новость для Украины: в перспективе должен пройти регистрацию новый препарат для лечения пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией — РИОЦИГУАТ (Адемпас). Огромный и яркий рекламный стенд с позитивным содержанием украшал выставочный Конгресс-холл.
В нашей стране пациенты с этой патологией есть, а лечить их нечем. Но Украине открыт единый специализированный центр легочной гипертензии в Киеве и формируется реестр больных. Препарат должен распространяться бесплатно, согласно реестру.
О Конгрессе можно сказать еще многое. Но главное — информация, что подается на трибунах такого уровня, повышает профессиональный статус украинского врача, закладывает единый взгляд на имеющиеся проблемы в мире и способствует применению только доказательных подходов в лечении.
Одна из самых сложных операций: четкий диагноз, быстрое решение и успешной исход хирургического лечения. О благополучном результате рассказал нам сам пациент.
Валентин Геннадиевич Корниенко — заведующий отделением, онколог-гинеколог, представитель Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO, The European Society of Gynaecological Oncology), американского Общества гинекологической онкологии (SGO) и Европейского общества гинекологической лапароскопии (ESGE)
Александр Вильевич Конопко — хирург-онколог высшей категории, уролог, представитель Европейской Ассоциации Урологов и Национальной Ассоциации Онкологов Украины
Денис Васильевич Карпегин— хирург-онколог (маммолог), выпускник Европейской медицинской школы по направлению онкомаммологии
Павел Васильевич Самойлов — онколог-маммолог высшей категории, онкодерматолог, представитель Национальной ассоциации онкологов Украины
Ольга Виленовна Ефименко — онколог высшей категории, представитель Национальной ассоциации онкологов Украины
Что мы лечим в отделении онкологии?
Наши квалифицированные кадры, с многолетним профессиональным стажем, владеющие всеми современными методиками хирургического устранения доброкачественных и злокачественных новообразований, готовы оперировать опухоли:
желудочно-кишечного тракта: кишечника, желудка, печени и поджелудочной железы.
Перед тем, как получить назначение на операцию, пациент должен пройти ряд диагностических обследований из нижеприведенного списка:
компьютерная томография (с введением контрастного вещества) — рентгенологическое обследование, в результате которого врач получает объемное изображение пораженного участка тела в различных срезах,
магнитно-резонансная томография (с введением контрастного вещества) — аналогичное компьютерной томографии обследование пораженного участка тела, но уже электромагнитными волнами; является более информативным для мониторинга мягких тканей,
эластография -— дифференциальная УЗИ-диагностика доброкачественных и злокачественных образований,
рентгенография,
эндоскопия — диагностические обследования всех отделов пищеварительной системы с помощью специальных оптических приборов эндоскопов,
маммография — метод диагностики состояния молочных желез,
лабораторные тесты на онкомаркеры,
гистероскопия — осмотр внутренней поверхности матки и шейки матки с возможностью проведения малоинвазивных операций сразу после обнаружения серьезных внутренних нарушений
кольпоскопия — осмотр шейки матки и стенок влагалища,
цистоскопия — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.
Медицинский дом Odrex развивает сотрудничество с киевской Клиникой Спиженко
В это лечебное учреждение мы отправляем всех, кто нуждается в проведении лучевой терапии. С экспертами клиники Спиженко онкологи Odrex обсуждают необходимый комплексный курс лечения пациентов: организовывают по скайпу онлайн-дискуссию на тему клинических рекомендаций. Такой консилиум проходит с обязательным участием онколога, лучевого терапевта, химиотерапевта и смежного специалиста (онкодерматолога, онколога-маммолога, гастроэнтеролога или других, в зависимости от того, какие именно поражены органы и системы у больного).
Каждый, кто посещает наш Медицинский дом, — человек с персональной, уникальной историей. У каждого — своя, отдельная совокупность причин формирования болезни, и врачи учитывают всевозможные факторы, которые предшествовали ее возникновению. Прежде чем выбрать тип операции, команда наших онкологов принимает к сведению малейшие функциональные сбои в вашем организме.
Онкогинеколог Валентин Корниенко, онкоуролог Александр Конопко и онкомаммолог Денис Карпегин в клинике Спиженко
Вырезать опухоли конвейером — однозначно не характерная для нашей клиники черта. В Odrex операции не штампуют по одному заданному образцу, а выбирают индивидуальную методику, которая максимально полезна для пациента в конкретной ситуации. У любого недуга есть несколько сценариев «наступления» на здоровье человека. И доктора Odrex прогнозируют наиболее вероятный из сценариев, и вносят в него правки с целью получить достойный результат терапии без последующих рецидивов и осложнений.
Вся тактика используемой в Odrex терапии соответствует мировым протоколам лечения онкобольных. Для нас нет предпочтений среди категорий населения, мы готовы позаботиться обо всех, кто ищет поддержки. И бороться за самое драгоценное — ваше долголетие.
Напомним, что на первой стадии формирования опухоли шансы на выздоровление составляют более 90%. Поэтому игнорировать прогрессирование болезни не стоит. Важно вовремя поднять тревогу. А сигнал вам даст Онко Check-Up — диагностика, которую всегда можно пройти в Odrex. Это программа, которая представляет собой профилактическое обследование европейского уровня. Предназначена для выявления ранних стадий и скрытых форм коварных недугов.
Медицинский дом бережет ваше время
В амбулаторно-поликлиническом отделении нет очередей, заявленную проблему решат в сжатые сроки. Если же понадобится срочная операция, то в клинике малоинвазивной хирургии Odrex ее проведут без промедления. Вместе с тем длительное пребывание в стационаре не потребуется.
Медицинский дом бережет ваши финансовые ресурсы. Мы предлагаем честное лечение, без дополнительных денежных затрат на услуги медперсонала.
Предоставляем полную подготовку к операции, начиная от предусмотренных в палате халатов и заканчивая суточным питанием.
Всецелое оснащение хирургического процесса необходимыми вспомогательными материалами также входит в общий пакет услуг.
Если вы потеряли надежду, помните, что на смену глубоким сумеркам всегда приходит рассвет. Осилит дорогу идущий. И эту дорогу мы готовы пройти с вами, оставив позади все невзгоды и тяготы.
Запишитесь на консультацию к нашим специалистам по телефону +38(048)7300030
Хирурги — а врачами были в основном хирурги — закатывали рукава своих обильно заляпанных кровью халатов и работали так быстро, как только можно. На операционном столе умирал каждый второй. И вот в 1843 г. в Бостоне и 1847 г. в Вене наконец-то предположили, что инфекции распространяются из-за плохой гигиены врачей.
Но доказать — не значит предотвратить. На то, чтоб викторианский хирург Джозеф Листер опубликовал радикальную статью «Антисептические принципы в хирургической практике» и предложил использовать в операционных карболовый спрей, ушло еще два десятка лет. И всё равно — еще 15 лет врачи считали его исследование уж слишком спорным и сопротивлялись против мытья рук как могли. Но начало асептике и антисептике в хирургии было положено: карболовым спреем не просто обрабатывали руки и инструменты, его распыляли по операционной, и даже раны заливали разведенной кислотой. Жизней это спасло немало, и очень впечатлило одного выдающегося профессора хирургии из Балтимора.
Один из четверки основателей госпиталя Джонса Хопкинса, Уильям Холстед, влюбился в старшую медсестру. У Кэролайн Хэмптон были чувствительные руки, которые постоянно разъедала карболовая кислота, из-за контактного дерматита она даже подумывала бросить практику. Холстед, конечно, не мог этого допустить и заказал для Кэролайн пару тонких резиновых перчаток.
Уильям Холстед слыл денди, шил костюмы на заказ в Европе, покупал ботинки во Франции, отправлял свои рубашки стирать в Париж (будто в Балтиморе нормальных прачечных нет!) Кэролайн Хэмптон, напротив, считалась неприметной внешне, но такой же эксцентричной по характеру. И все соглашались на том, что они фантастически подходили друг другу.
Потому что перчатки, один из самых важных компонентов барьерной защиты в операционной, — лучше всякого ухаживания. Кэролайн сделала то, что годами не удавалось научным исследованиям и убеждениям — её пример сразу же подхватили все медсестры, а потом и хирурги.
«Субботним утром я отправился в Патологическую лабораторию и обнаружил, как Холстед учит ее остеологии, показывая малоберцовую кость. Тогда я понял, что с ним всё решено… Помолвка состоялась через неделю»,— Уильям Ослер, еще один основатель госпиталя Джона Хопкинса
С тех пор без перчаток — никуда. Их делают из латекса, синтетического каучука, неопрена, винила, нитрила, полиуретана и даже жидкими. С микротекстурированной поверхностью — для проведения особо тонких операций, с удлиненным манжетом — для гинекологов, с защитой от ран и порезов — для ортопедических операций. За рамки медицины они вышли давно.
Инновации появляются благодаря крови и поту, и дивану, и лени, благодаря настойчивости и забывчивости, кропотливым исследованиям, фатальным ошибкам и несусветным глупостям. Но иногда, если повезет, просто благодаря любви. Сегодня у хирургических перчаток можно насчитать 50 вариантов использования, кроме самых очевидных, в том числе при ожогах рук 1-2 степени или отеках. Это особенно важно для развивающихся стран, где достать медицинские ресурсы бывает архисложно. Холстеды бы одобрили.
Библиография
Daniel B. Nunn. Caroline Hampton Halsted, an Eccentric but Well-Matched Helpmate // Perspectives in Biology and Medicine. — 1998. — № 42 (1).
S. Robert Lathan. Caroline Hampton Halsted: the first to use rubber gloves in the operating room // Proceedings (Baylor University. Medical Center). — 2010. — Vol. 23 (№ 4).
Diaa Othman, Amitabh Thacoor, Sharmila Jivan. Fifty shades of surgical gloves: fifty uses in surgery // International Surgery Journal. — 2015 — № 2 (4).
Юрген Торвальд. Век хирургов. — М.: Проспект, 2011.
Сегодня в Odrex спасает жизни пациентов последователь Генри Марша — 
После лекции студенты и молодые врачи еще долго задавали вопросы доктору Маршу: об операциях, во время которых пациент находится в сознании, о выборе анестезии для таких операциях, о реформировании системы здравоохранения, о роли женщин в хирургии.
Зоя Казанжи, Генри Марш и Марьяна Савка. Лекция и презентация прошли при поддержке «Видавництва Старого Лева» 
Все темы были разбиты на 9 крупных разделов. Среди обсуждаемых вопросов были и уникальные для кардиологии. Это, например, кардиологическая клеточная биология, сосудистая биология, генетика и генная терапия.
