Monthly Archives: October 2017

Алла Михайлівна Шевченко — лікар вищої категорії, кардіолог, терапевт, FESC

Кардіологічний Конгрес у Барселоні залучив понад десятки тисяч делегатів із понад 140 країн світу — не лише європейського регіону, а й країн Африки та Азії. Проходив він протягом 5 днів: з 26 по 30 серпня.

Було проведено близько 500 експертних сесій, висновки яких сприяють просуванню кардіоваскулярної медицини світу, демонструвались численні стендові доповіді, на високому рівні були представлені останні розробки фармакологічної індустрії та інженерних технологій.

Усі теми було поділено на 9 великих розділів. Серед питань, що обговорювались, були й унікальні для кардіології. Це, наприклад, кардіологічна клітинна біологія, судинна біологія, генетика та генна терапія.

Також було представлено численні сесії, що стосуються інтервенційної кардіології, адже цього року відзначається сорокарічний ювілей з першого виконаного стентування. Було багато сесій із візуалізації: МРТ та КТ серця, використання оптичної когерентної томографії, за допомогою якої можна диференціювати ерозію та розрив бляшки, не призначаючи інвазивну діагностику.

Також були сесії, присвячені гострому коронарному синдрому, серцево-судинній хірургії, артеріальній гіпертензії, діабету та метаболічному синдрому, аритміям, захворюванням периферичних судин, хворобам клапанів, хронічній та гострій серцевій недостатності, легеневій гіпертензії, спортивній медицині, хвороб серця на тлі вагітності.

На конгресі було затверджено чотири нові гайдлайни, присвячені принципам ведення подвійної антитромбоцитарної терапії, рекомендаціям щодо ведення пацієнтів з клапанними вадами, захворюваннями периферичних судин та гострим інфарктом міокарда.

На Конгресі одночасно працювало 9 містечок величезного виставкового комплексу “Фіра Барселона”

Найцікавіші дослідження та питання Конгресу

Було порушено тему запалення та зв’язок із серцево-судинними подіями. Завершилось дослідження CANTOS, де було доведено ключову роль у підтримці запалення інтерлейкіном 1 (IL-1), який активується на фоні запалення. Було заявлено про розробку моноклонального антитіла проти IL-1 (KANAKINUMAB, Анакімра), яке пов’язує та нейтралізує його біологічну активність. Доповів про це дослідження CANTOS Пол Рідкер, професор Гарвардської медичної школи.

Протягом чотирьох років пацієнтам із хронічним системним запаленням 1 раз на три місяці вводили різні дози цього препарату (50, 150 та 300 мг). Первинна кінцева точка (нефатальний інфаркт, інсульт, серцево-судинна смерть), рак та інфекційні захворювання були суттєво меншими у групі, яка отримували терапію. Максимальні результати були на максимальній дозі препарату. Канакінумаб схвалений у США.

Закінчилось масштабне багаторічне дослідження, присвячене інгібіторам СЕТР, транспортним білкам для холестериновим ефірам.

Було доведено, що зниження серцево-судинного ризику пов’язане ні з чимось, а з рівнем аполіпопротеїну В – це основна складова найагресивніших холестеринових фракцій.

Було виявлено гени, що кодують ці транспортні білки. Відкриття інгібітору білка-АНАЦЕТРАПІБ (дослідження REVEAL) дозволить вирішити проблему, що до цього не вирішується, — підняти рівень ЛПВЩ, так званого хорошого холестерину, більш ніж у 2 рази, і знизити рівень ЛПНЩ на 40% (згідно з дослідженням). У групі пацієнтів, які приймали АНАЦЕТРАПІБ, значно рідше спостерігали розвиток інсульту, інфаркту, серцево-судинної смерті. Крім того, у них знижувалась необхідність у проведенні коронарної ангіопластики.

У дослідженні не були виявлені ознаки порушення функції печінки та міопатії, порушення, які нерідко ускладнюють терапію статинами. Автори дослідження помітили, що прийом анацетрапібу дозволив досягти рівнів ЛПВЩ та ЛПНЩ, які розцінювались як недосяжні за умови використання стандартної гіполіпідемічної терапії.

Своє продовження отримала тема минулого року, коли на конгресі в Римі було заявлено про відкриття нового класу препаратів – моноклонального антитіла до PCSK9 білка. Даний білок блокує рецептори до ліпопротеїдів низької щільності, що сприяє зниженню функції печінкової тканини щодо виведення ліпопротеїнів, у крові збільшується рівень холестерину. Сьогодні торішнє відкриття — робоча практика, яка допомагає нормалізувати складні та, як правило, генетично зумовлені порушення ліпідного обміну. Ці препарати вводяться підшкірно двічі на місяць на тлі паралельного прийому статинів.

У нашій країні дані препарати (Репата, Пралуент) у зв’язку з досить високою ціною, мабуть, не приживуться.

Триває II фаза випробування нового препарату Inclisiran, який «вимикає» синтез PCSK9 у печінці, знижує рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (LDL) терміном до одного року у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком. Дворазовий (з інтервалом 3 місяці) прийом препарату викликав зниження рівнів холестерину ЛПНГ майже наполовину. Поступове зворотне зростання зі швидкістю 2-3% на місяць повертало до вихідного рівня до 18-21 місяця. Ось такі грандіозні розробки.

Велику цікавість у кардіологічному світі викликала доповідь доктора Дехгана з університету Макмастера (Гамільтон, Канада). У дослідженні взяли участь понад 135 тисяч людей із п’яти континентів протягом семи років. Раніше існували приписи в обмеженні насичених жирів і перевагу поліненасичених.

Загальне споживання жирів у розмірі близько 35% добової калорійності знижує ризик загальної смертності, при цьому велика кількість вуглеводів (більше 60% добового раціону) збільшує ризик загальної смертності.

Кожен вид жирів має свою статистику у зниженні загальної смертності. Насичені жири знижували ризик на 14%, мононенасичені – на 19%, поліненасичені – на 20%. А також насичені жири асоціювалися із 21% зниженням ризику інсульту. З огляду на збільшення в раціоні насичених жирів збільшувались як ЛПНП, і ЛПВП. Таким чином, у позитивний бік знижувалось співвідношення між корисними та не корисними фракціями холестерину.

Крім цього було доведено, що холестерин ЛПНГ є маркером несприятливих подій, а співвідношення між апо-липопротеинами У і А1. У нашій країні ці маркери ліпідного обміну доступні, і їх потрібно максимально популяризувати.

Цікавою була доповідь про асоціацію вживання фруктів, овочів та бобових з ризиками серцево-судинних захворювань. Дослідження проводилось у різних регіонах та охоплювало 18 країн. Позитивні висновки стосувались вживання фруктів та бобових, а от овочі не асоціювалися з покращенням прогнозу. Вживання більше однієї порції бобових щодня знижувало ризик загальної смертності на 18% проти вживанням однієї порції на місяць. Понад три порції фруктів на день також асоціювалося з 19% зниженням ризику загальної смертності, але вживати більше 500 г на день не рекомендовано.

Порушувались питання, пов’язані з погіршеною перфузією міокарда на тлі низького діастолічного артеріального тиску та підвищеним ризиком кардіоваскулярних подій. Цікавою була доповідь, присвячена оцінці когнітивних функцій у пацієнтів із критично низьким рівнем ЛПНГ. Порівнювались групи людей до прийому статинів та інгібіторів PCSK9 та після. Пам’ять, виконавчі функції, швидкість реакцій під час експерименту не погіршились. Аналіз показав, що ризик первинних та вторинних кінцевих точок для пацієнтів з холестерином ЛПНЩ більше 2,6 значно вищий, ніж для пацієнтів з холестерином ЛПНЩ менше 0,26.

Було доведено значний зв’язок між низькими концентраціями холестерину ЛПНЩ та меншим ризиком серцево-судинних подій. Ці дані підтверджують раціональний зв’язок у зниженні рівнів ЛПНГ нижче поточних рекомендацій.

Цікаві доповіді, присвячені темі МІНОКА (myocardial infarction with non-obsrtuctive coronary arteries) – інфаркту міокарда на тлі відсутності обструктивного ураження коронарних артерій. Поширеність MINOCA становила менше 10%, середній вік пацієнтів – 55 років, серед них 40% – жінки.

Важливим у разі є використання додаткових діагностичних тестів. За результатами даних МРТ серця інфаркт міокарда був лише у чверті пацієнтів, при цьому міокардит був у третини, і приблизно така сама частина зумовлена ​​аномаліями розвитку коронарних артерій. Високий відсоток спазму протікає під діагнозом МІНОКА, а також тромбофілії.

MINOCA слід розглядати як «робочий діагноз» з кількома потенційними причинами, які потребують оцінки та вибору терапії. Окремо треба сказати про гайдлайни, що вийшли у світ.

Гайдлайн з ведення пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією ST

Розглянемо, що змінилось із 2012 року. По-перше, це зміна часових параметрів у наданні допомоги. Якщо планується фібриноліз, то максимальну тимчасову затримку скорочено з 30 до 10 хвилин. Раніше не рекомендувалась повна реваскуляризація, стентувалася лише інфаркт-залежна артерія. Згідно з новими рекомендаціями необхідно виконати повну реваскуляризацію неінфаркт-залежних артерій. Не рекомендовано аспірацію тромбу — рекомендовано стенти з лікарським покриттям, радіальний доступ та продовження прийому (більше 12 місяців) подвійної антитромбоцитарної терапії при низькому геморагічному та високому тромботичному ризиках.

Фармакоінвазивна стратегія – це поєднання попереднього введення альтеплази (8 мг болюсно, а потім 42 мг протягом 90 хвилин) та своєчасного черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). Стратегія безпечна і демонструє повнішу епікардіальну та міокардіальну реперфузію в порівнянні з первинним ЧКВ.

Ця тактика має бути рекомендована при гострому інфаркті міокарда, особливо у країнах без достатньої кількості інтервенційних центрів або із значними системними затримками. Включно з Україною.

Цікавою була сесія-порівняння віддалених результатів хірургічної реваскуляризації та ангіопластики. Обговорювалось дослідження Syntax II. Як відомо, у SYNTAX I (Конгрес ЄСК у Мюнхені, 2008) було зроблено висновки про те, що потреба в реваскуляризації після хірургічного лікування протягом року була вдвічі меншою, ніж після ендоваскулярного лікування. За частотою інсультів стентування було кращим (0,3% проти 2.7%). Але в ті роки застосовувались металеві стенти.

За результатами SYNTAX II ультрасучасне стентування за ефективністю прирівнюється до хірургічних методів протягом 3 наступних років після втручання. Відомо, що при обмеженому ураженні перевага — у ЧКВ, а при об’ємному та дистальному ушкодженні сприятливішим вважається шунтування. Але сучасний підхід із повною реваскуляризацією у гострому стані має аналогічні хірургічному підходу показники.

У зв’язку з вищевикладеним велика надія покладається на біорезорбовані металеві конструкції.

Гайдлайн ЄСК та Європейської асоціації кардіоторакальної хірургії щодо принципів призначення подвійної антитромбоцитарної терапії

В основі прийняття рішення лежить диференційований підхід до превалювання геморагічних або тромботичних ризиків та три стратегії лікування (стентування, шунтування та консервативне ведення) на фоні стабільної ішемічної хвороби серця та гострого коронарного синдрому. Залежно від тактики лікування, мінімальний період при високому геморагічному ризику – від одного до шести місяців, а при низькому геморагічному ризику прийом ПАТ (подвійної антитромботичної терапії) розглядається на період понад дванадцять місяців.

Розширення ПАТ через рік після стентування значно знижує ризик тромбозу стенту та серйозних несприятливих серцево-судинних та цереброваскулярних подій порівняно з монотерапією аспірином.

У дослідженні PEGASUS спостерігались групи пацієнтів із перенесеним гострим інфарктом міокарда (від року до трьох років). Позитивні висновки стосувались прийому тикагрелору у дозі 60 мг двічі на день порівняно з групою аспірину або тикагрелору у дозі 90 мг двічі на день. Лікування тикагрелором значно зменшувало ризик серцево-судинної смерті, ІМ або інсульту.

Великий інтерес викликало обговорення дослідження COMPASS, що завершилось, де з метою вторинної профілактики у пацієнтів з ІХС або хронічним захворюванням периферичних судин призначалась комбінація ривароксабану (Ксарелто) 2,5 мг двічі на день на фоні прийому аспірину в 100 мг. Ця схема асоціювалась зі зменшенням ризику ішемічних подій та смертності, зберігала позитивний баланс між запобіганням ішемічних подій та ризиком кровотеч.

Гайдлайн щодо клапанних вад

Основний принцип: питання оперативного лікування приймається мультидисциплінарною командою експертів: кардіолог, кардіохірург, фахівець із візуалізації серця, анестезіолог, спеціаліст із серцевої недостатності, геронтолог, лікар загальної практики, електрофізіолог, лікар інтенсивної терапії. Основним методом діагностики є ВІДЛУННЯ КС, але такі методи, як стрес-тест, КТ, МРТ, флюороскопія та біомаркери теж можуть використовуватись за показаннями.

Порушувалось дуже багато питань, пов’язаних із транскатетерними імплантаціями аортального та мітрального клапанів. Такі показники, як наслідки опромінення грудної клітки, порцелянова аорта, невідповідність між розмірами протеза та гемодинамічними потребами, важка деформація грудної клітки, сколіоз є вирішальними для транскатетерного доступу.

У керівні принципи також включені нові дані: нейрогормони можуть бути корисні при стратифікації ризику пацієнтів з аортальним стенозом, які можуть отримати вигоду від заміни клапана.

На сесії з ведення серцевої недостатності у пацієнтів із клапанними вадами обговорювались результати тривалого (не менш як півроку) застосування синденафілу в дозі 40 мг тричі на день з метою корекції легеневої гіпертензії. Силденафіл – судинорозширювальний засіб, який зазвичай використовується для лікування еректильної дисфункції, вважається безпечним і добре переносимим, часто призначається для пацієнтів з ретроградною легеневою гіпертензією.

У дослідженні SIOVAC було протестовано потенціал силденафілу для покращення довгострокових результатів пацієнтів із залишковою легеневою гіпертензією після корекції клапанної вади.

«Слід уникати тривалого використання силденафілу для лікування залишкової легеневої гіпертензії у пацієнтів із клапанною серцевою недостатністю. Висока частота подій під час дослідження наголошує на необхідності подальших досліджень для профілактики та лікування цього ускладнення у пацієнтів із клапанною хворобою», — головний слідчий, доктор Хав’єр Бермехо (Головний госпіталь Лікарні Університету Грегоріо Мараньйон, Мадрид, Іспанія).

Випробування проводилось в Іспанії у сімнадцяти державних лікарнях. У групі спостереження були несподівані висновки. У пацієнтів із серцевою недостатністю збільшилась статистика декомпенсації вдвічі порівняно з групою плацебо, збільшилась частота госпіталізацій, мали місце смертельні випадки.

Гайдлайн ЄСК та Європейського товариства судинної хірургії за принципами ведення захворювань периферичних судин

Загальні рекомендації: відмова від куріння, здорова дієта та регулярна фізична активність, прийом статинів. Утримання ЛПНГ лише на рівні менше 1,8 чи зниження рівня більш, ніж 50%, якщо вихідний рівень 1,8 – 3,5. При супутньому цукровому діабеті жорсткий контроль рівня глікемії. Обов’язковою є антитромбоцитарна терапія. На сесії з фібриляції передсердь обговорювалися масштаби поширеності патології та ризики, пов’язані з цим діагнозом.

В даний час у Європі налічується близько 8 мільйонів людей з фібриляцією передсердь, але до 2060 року це число зросте приблизно до 18 мільйонів.

У великого відсотка людей захворювання протікає безсимптомно. Ця невизнана аритмія може призвести до серцево-судинних ускладнень, таких як інсульт, деменція, серцева недостатність та смерть.

У зв’язку з цим на конгресі демонструвались пристрої для амбулаторного моніторингу ритму пацієнтом. Адже при виявленні такого порушення ритму та за наявності у пацієнта додаткових діагнозів та ризиків він має довічно приймати антикоагулянти, які профілактують тромботичні події.

В Україні статистика застосування NOAC (нових оральних антикоагулянтів) не така успішна, як у Європі, через цінову політику. У країнах Європи NOAC поширені та переважні: їх застосування вимагає менше взаємодій з лікарськими засобами та не потребує дієтичних обмежень, регулярного тестування статусу антикоагуляції.

NOAC також пов’язують із меншим ризиком внутрішньочерепної кровотечі. Пацієнтам, яким антикоагулянтна терапія не підходить, слід рекомендувати хірургічне лікування з метою відновлення синусового ритму або із закриттям вушка лівого передсердя. Дослідники рекомендують рутинне закриття під час будь-яких операцій на відкритому серці: трансплантація коронарної артерії, хірургічне лікування клапана тощо.

Проведення катетерної абляції з приводу фібриляції передсердь у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка не тільки не впливає на аритмію, а й знижує рівні смертності та госпіталізації при погіршенні перебігу серцевої недостатності.

Хороша новина для України: у перспективі має пройти реєстрацію новий препарат для лікування пацієнтів із хронічною тромбоемболічною легеневою гіпертензією – РІОЦИГУАТ (Адемпас). Величезний та яскравий рекламний стенд із позитивним змістом прикрашав виставковий Конгрес-хол.

У нашій країні пацієнти з цією патологією є, а лікувати їх нема чим. Але в Україні відкрито єдиний спеціалізований центр легеневої гіпертензії у Києві та формується реєстр хворих. Препарат повинен розповсюджуватись безкоштовно, згідно з реєстром.

Про Конгрес можна сказати ще багато. Але головне — інформація, що подається на трибунах такого рівня, підвищує професійний статус українського лікаря, закладає єдиний погляд на проблеми у світі та сприяє застосуванню лише доказових підходів у лікуванні.