Тромбаспірація при інсульті: наввипередки з часом
Завідувач відділення інтервенційної радіології Клініки Серця Odrex, рентгеноендоваскулярний хірург Костянтин Миколайович Хацько
Чому наслідки інсульту можуть бути такими важкими
Ми звично захоплюємося чудовими здібностями людського мозку: співчуття, дружба, здатність розуміти та створювати твори мистецтва і наукові роботи, отримувати від них задоволення — безліч усього. Але захоплення заслуговують і ті самі базові здібності, якими керує наш мозок: скоординовані рухи, ходьба, зв’язна мова. Це складні, вивірені еволюцією процеси, які в один момент можуть зламатися — наприклад, в результаті інсульту. В той самий час мозок дорослої людини мало здатний до регенерації та дуже чутливий.
Тому інсульти так страшні — якщо вчасно не потрапити в лікарню, втрачені здібності можуть не повернутися. Основне завдання лікарів — зупинити розвиток ушкоджень, вчасно відновити кровопостачання мозку, не дати загинути тим ділянкам, до яких раптово припинилося надходження кисню.
Усвідомлення того, що у близької людини інсульт і потрібні рішучі заходи, нікому не дається просто. До госпіталізації витрачаються години, і з кожною хвилиною відмирає якийсь крихітний, але все одно надзвичайно важливий відсоток ураження мозку. Через кілька годин (приблизно 4,5 год) після інсульту пацієнтам не допомагає вже і тромболізис — ін’єкція, яка розчиняє тромб і відновлює кровотік в ураженій ділянці мозку. Але є операції, які допомагають повернути нормальне кровопостачання навіть після закінчення 4 і більше годин — тромбоекстракціі та тромбаспіраціі.
Що таке тромбаспірація — операція, яка вбереже від інвалідизації після інсульту
Дуже багато з нас знають про інсульт дуже мало. І навіть ті, хто зуміє розпізнати ознаки інсульту, не в курсі можливостей лікування. Завдання сучасних методів лікування ішемічного інсульту — позбутися від тромбу, який не дає крові надходити до всіх ділянок мозку. Тромб або розчиняється, або його витягують вручну. Розчиняється — під дією медикаментів (тромболізис), витягують під час операції тромбаспіраціі або тромбоекстраціі. Часто ці методики використовують пліч-о-пліч: препарати роблять тромб пухким і м’яким, після чого його легше аспірувати.. Якщо встигнути вчасно, в складних випадках інсульту ці дві процедури ідеально доповнюють одна одну.
Анестезіолог-реаніматолог Максим Павловський і Костянтин Хацько
Різні дослідження говорять, що тромбаспірація допомагає пацієнтам повністю відновитися, якщо провести її в перші 6 годин після інсульту, в окремих випадках — навіть через 8-12 годин. Однак мозок — найбільш чутлива структура до нестачі кисню. Вважається, що у пацієнта з інсультом кожну секунду гине 32 тисячі нейронів і 230 нейронних зв’язків, тому кожна секунда неймовірно цінна.
Поява цих методик в арсеналі лікарів свого часу перевернула систему охорони здоров’я. До цього все, що можна було зробити для пацієнта після інсульту — це спостерігати та чекати ускладнень. Відтоді з’явилися центри лікування інсульту, де працюють лікарі різних напрямків, неврологи з’явилися серед фахівців, що надають невідкладну допомогу, а у пацієнтів з важкими формами інсульту з’явився шанс на повноцінне життя.
Але в нашому випадку для тромболізису було занадто пізно. А тромбів потрібно було витягти три.
Наввипередки з часом: робота в Клініці Серця
Пацієнт потрапив до нас опівночі — і його відразу ж оглянула невролог Анастасія Топольник, її завдання — оцінити стан хворого за неврологічними шкалами. Оскільки у пацієнта — гостре порушення мозкового кровообігу, йому відразу ж провели КТ, щоб оцінити обсяг ураження, визначити, що і де перешкоджає кровопостачанню, виключити крововилив в навколишні тканини мозку. Останнє — дуже важливо, тому що під час майбутньої операції пацієнтові введуть гепарин, який перешкоджає згортанню крові.
Анестезистки Яна Смирнова, Вероніка Тоначева, Анжела Каменщик
Після цього чоловіка переводять в операційну, і в справу вступає анестезіолог — Максим Павловський. Його першочергове завдання в цю ніч — захист дихальних шляхів пацієнта. У пацієнтів з інсультом може бути порушено свідомість, вони не можуть самостійно кашляти та не контролюють рух. Тому анестезіолог займається протекцією дихальних шляхів, а також проводить загальний наркоз з міоплегією (м’язовим розслабленням — аж до повного знерухомлення на час операції).
Анестезіолог катетеризує периферичну артерію і підключає моніторинг тиску. Під час цієї операції обов’язкова підтримка адекватного проходження крові по всьому організму — тобто перфузії, для чого тримають високий тиск 150-180 мм рт. ст. У сучасних клініках по всьому світу використовують саме інвазивний моніторинг артеріального тиску, в Україні, і в Одесі зокрема, це поки не дуже поширена практика — але ми її широко використовуємо. Робота анестезіолога так само важлива, як робота хірурга: без адекватної перфузії відновлення кровопостачання може призвести до ускладнень.
Як відбувається аспірація тромбу з артерії головного мозку
Операційна сестра Лариса Чебан і Костянтин Хацько
І ось тепер свою роботу починає рентгеноендоваскулярний хірург Костянтин Хацько. Через невеликий прокол на стегні хірург заводить катетер, який підбирається до найпершого тромбу — і починає витягувати тромб за допомогою шприца. Таких тромбів — три, кожен по сантиметру довжиною, і для головного мозку три таких тромбу — це великі проблеми. Бачити їх вилучення в дії — справжнє диво.
Залежно від клініки цю операцію проводять по-різному: десь роблять одну спробу витягнути тромб, десь три, і якщо аспирирувати тромб не вдається, то наступний етап — тромбоекстракція. Для цього через катетер проводять стент-ретривер: сіточку, яка вводиться в тромб на кілька хвилин, щоб тромб до неї прикріпився — і разом їх витягують з посудини. Цей сценарій — трохи більше складний, і у нашого пацієнта його вдалося уникнути.
Навіть у малознайомого з медициною глядача ця картинка викликає здивування: зліва — судини мозку до операції, праворуч — після.
Артерія знову наповнюється кров’ю, клітини мозку знову насичуються киснем, анестезіолог екстубує пацієнта. Відразу після операції наш пацієнт знову може рухати рукою і ногою, а до ранку, після лікування в інтенсивній терапії, знову розмовляє. У інтенсивній терапії залишалося спостерігати за станом і проводити терапію згідно з даними UpToDate – а вже на наступний день пацієнта перевели в стаціонар. Чоловік дуже швидко відновився: якщо випадок дозволяє і вдається своєчасно прибрати тромб, то відбувається ось такий хороший результат.
Саме прихильність технологіям, прогресу, все більш складним і трудомістким методам лікування дарують пацієнтам якісне та тривале життя. І допомагають лікарям боротися з заплутаними випадками, важкими захворюваннями і самим часом.
